全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎38例

孙继高+孙继飞+刘志壮+蔡余力

【摘 要】目的：观察全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的临床疗效。方法：对38例（42髋）成人髋关节发育不良继发骨关节炎的患者进行全髋关节置换术。以术前、术后Harris评分和放射学检查等评价疗效。结果：38例均获得随访，时间6～40个月。短缩肢体延长1.2～4.3 cm，

1例患者仍遗留轻度跛行。关节假体稳定，关节功能正常，未出现感染、脱位、神经损伤并发症。Harris髋关节评分由术前（31.46±3.22）分提高到术后（84.62±3.86）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。优19例，良15例，可4例，差0例，术后优良率为89.5%。结论：依照Crowe分型对成人髋关节发育不良选用不同方法行全髋关节置换，是一种可靠而有效的方法。

【关键词】 髋关节发育不良；骨关节炎；全髋关节置换术

髋关节发育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是一种先天性发育异常导致髋关节应力异常增大的疾病[1]。当患者继发骨关节炎（osteoarthritis，OA）时会表现长期疼痛、运动困

难、功能障碍等，此时内科治疗已无效，需要手术治疗[2]。

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）近年来常用于治疗DDH继发OA患者，治疗效果显著。2014年1月至2016年10月，笔者对38例成人DDH继发OA患者行THA治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2016年10月在本院接受THA治疗的DDH继发OA患者38例（42髋），女26例（29髋），男12例（13髋）；年龄33～72岁，平均（59.62±5.74）岁；病程3～28年，平均（10.83±4.65）年。依据Crowe分型：Ⅰ型12例（12髋），Ⅱ型18例（20髋），Ⅲ型6例（8髋），Ⅳ型2例（2髋）。术前双下肢不等长患者34例，下肢缩短0.9～4.8 cm，平均（3.18±0.79）cm。术前Harris评分平均为（31.46±3.22）分。所有患者术前均有不同程度的单侧或双侧髋关节疼痛、跛行及活动障碍。

1.2 诊断标准 ①髋臼增生硬化，髋臼白线增厚；②髋臼或股骨头囊性变；③股骨头边缘增生变形，承重部分关节间隙变窄和髋臼旁软组织钙化及关节内出现游离体。具备上述改变2项及以上者为继发骨关节炎[3]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄 ﹥18岁；③无合并其他髋关节疾病，无自身免疫性疾病，无严重内科疾病等，可耐受手术；④患者及家属同意接受手术。

1.4 手术方法 患者侧卧位，腰硬联合麻醉成功后，选用改良的后外侧入路，切口长度10～

16 cm，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜等，钝性分离臀大肌及周围肌群，切断短外旋肌群、梨状肌肌腱，切除关节囊，松解周围软组织，脱出股骨头。

重建髋臼：根据关节囊的提示，显露髋臼，使用髋臼锉适度磨锉。本组Crowe Ⅲ型、Ⅳ型病例中，3例4髋髋臼磨锉后，其髋臼杯覆盖率不足70%，故将切除股骨头在髋臼外上方行结构性植骨，以达到理想的覆盖率。适当力度打入髋臼假体，注意其外展角与前倾角，必要时向髋臼顶部拧入2枚螺钉固定。

处理股骨：扩髓时注意调整前倾角保持15°左右，扩髓后安装试模复位。复位困难或复位后髋关节过度紧张时可进一步适度松解。测试满意后，打入股骨假体，复位髋关节，常规冲洗放置引流管2根，逐层缝合。本组病例采用生物型假体，均未行股骨截骨。

1.5 术后处理 术后常规运用抗生素及抗凝药物，患肢保持外展中立位，术后24～48 h拔除引流管并开始髋关节功能锻炼。术后2周拆线，定期随访。

1.6 疗效评定标准 采用Harris髋关节评分：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差 < 70分。优良率=（优髋+良髋）/总髋×100%。记录术后双下肢长度、跛行及手术并发症的发生情况。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用表示，术前、术后的Harris评分采用t检验，计数资料用率表示。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者全部获得随访，随访时间6～40个月，平均（22.50±6.10）个月，均1期愈合，患肢延长1.2～4.3 cm，平均（2.88±0.57）cm，基本纠正患肢缩短畸形，下肢不等长控制在1.4 cm之内，1例患者仍遗留轻度跛行。Harris评分由术前（31.46±3.22）分增至术后（84.62±3.86）分，差异有统计学意义（P < 0.05）。优19例，良15例，可4例，差0例，术后优良率为89.5%。X线片显示髋臼假体均位于真臼内，所有患者随访期内未出现脱位、感染、假体松动、神经损伤等并发症。

3 讨 论

DDH是临床常见疾病，表现为真臼发育异常、髋臼浅而垂直，股骨头较小且形态不规则，股骨近端髓腔狭窄、皮质变薄，头臼不匹配，对股骨头包容性差，失去了正常的解剖关系，常存在不同程度的脱位[4]。因髋关节生物力学被破坏，加速髋关节机械磨损，多过早出现髋关节退变。本研究患者继发不同程度的OA，髋臼及股骨髓腔存在明显的解剖异常，手術难度较大，如何正确的选择和安放假体并获得假体的长期稳定，是手术获得成功的

关键[5]。

显露并重建髋臼，将髋臼假体正确安放在真臼上需要医师的丰富经验。寻找DDH患者的真臼可根据关节囊的提示结合X线片和CT[6]，必要时克氏针标记后用C型臂透视定位。本组患者均选择真臼处安放假体，以维持髋臼必需的生理角度，重建髋关节旋转中心，符合正常髋臼的生物力学特征，同时可获得较好的稳定性及牢固的骨覆盖，利于骨性愈合。

术前根据股骨髓腔形态及近端变异情况选择匹配的假体，股骨髓腔较小时可选择直径偏细的股骨柄假体[4]。因股骨端发育畸形和解剖异常，扩髓及假体植入时常出现股骨干骨折，因而打入时避免暴力，注意前倾角度，防止髋臼及股骨柄的复合前傾角过大而术后发生假体脱位。长期的下肢短缩可造成股骨假体的复位困难。对于Crowe Ⅲ型、

Ⅳ型股骨严重畸形的患者，若下肢过度延长，可行转子下截骨处理，使用组配式假体[7-8]。

恢复患肢长度、避免神经损伤也是手术的重点。术前精密测量评估，术中多种方法反复测试验证，是矫正下肢畸形的有效途径[9]。术中充分松解软组织，下移髋关节旋转中心，也是恢复患肢长度的保障。注意神经损伤，特别是发育异常者，纠正新位置对神经血管的过度牵拉。造成神经损伤的原因还包括电刀损伤、挤压伤、下肢过度延伸、血肿压迫及电热效应等[10]。术中要注意测量下肢长度，避免因追求手术完美而力求下肢完全等长造成的神经血管损伤，通过功能锻炼、身体代偿，术后不影响走路姿势的短缩是可以接受的[11]。

THA是治疗成人DDH继发骨关节炎的有效方法，可以缓解疼痛，改善髋关节功能，提高生活质量。在精准医疗时代下，须严格掌握手术适用证，术前充分准备，降低手术并发症，提高临床疗效。

4 参考文献

[1] 张蕾蕾，贾宇东，王会超，等.全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：24-26.

[2] 张晓东，王会超，朱英杰，等.重度髋骨关节炎初次全髋关节置换术中的髋臼侧假体定位[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：27-30.

[3] 符东林，崔西龙，郭标，等.全髋关节置换治疗髋关节发育不良伴骨性关节炎[J].临床骨科杂志，2014，

17（4）：419-421.

[4] 林权德，邱永荣，邱汉民，等.全髋置换治疗成人髋关节发育不良继发骨性关节炎[J].中国医药指南，2016，14（3）：80-81.

[5] 王豪.全髋关节置换术治疗髋臼发育不良继发骨关节炎22例的效果观察[J].中国当代医药，2014，21（9）：183-185.

[6] 彭昊，陈森，郑慧锋，等.生物型假体全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2013，21（15）：1502-1507.

[7] 龚春柱，张卫红，郝明堂.全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨性关节炎[J].临床骨科杂志，2013，16（3）：273.

[8] 刘长路，刘晓民，刘万林，等.全髋置换术治疗髋关节发育不良并骨关节炎[J].实用骨科杂志，2014，

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[9] 郭志辉，叶亚罡.人工全髋关节置换术双下肢不等长的临床分析及对策[J].中国实用医药，2013，8（31）：119-120.

[10] 沈晓峰，姜宏.全髋关节置换术后神经损伤的原因及预防措施[J].中医正骨，2013，25（1）：46-48.

[11] 黄武开，任戈亮，侯勇，等.Zweym?ller双椎锥面螺旋臼治疗Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良继发骨关节炎早期疗效[J].临床骨科杂志，2013，16（5）：510-512.

收稿日期：2017-04-22；修回日期：2017-06-29