以多关节肿痛伴小关节畸形为首发症状的帕金森病1例并文献复习

闫慧明+安燕+张雪

【关键词】 关节炎；畸形；关节肿痛；帕金森病；医案

帕金森病（parkinson disease，PD）是一种老年人群常见的中枢神经系统变性病，随年龄的增长而升高，临床主要特征为运动障碍，包括进行性运动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势步态异常等。在PD的姿势异常中，纹状体畸形是帕金森病常见却又极易被临床医生所忽视的体征，主要见于晚期患者的手和足，故又被称为“纹状体手”“纹状体足”，会导致手、足部姿势的极度畸形、疼痛和感染，多见于中晚期患者，也可见于早期患者。外观与类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）及骨关节炎（osteoarthritis，OA）等疾病导致的手、足症状相似，当患者缺乏典型的帕金森症状时，这些体征往往被临床医生忽视，且极易被误诊为RA等疾病。这些姿势异常最终形成一种固定的畸形，降低患者运动的灵活性，增加跌倒的风险，影响患者生活质量，严重者可致残。现将我院确诊的1例帕金森病纹状体手畸形的临床资料报告如下。

1 病例资料

患者，女，65岁，因反复多关节肿痛3年于2013年3月19日入我院。患者2008年初出现关节肿痛，开始出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，伴晨僵，活动后可稍缓解。就诊当地医院查血常规、CRP正常，ESR 20 mm·h-1，ANA、抗CCP抗体、RF、AKA、APF、RA33均阴性，双手X线未见明显异常，考虑血清阴性RA，给予醋酸泼尼松片10 mg，每日1次，口服。治疗1年，自觉关节肿痛及晨僵改善差，自行停用醋酸泼尼松片，单用甲氨蝶呤片10 mg，每周1次，口服。2012年初渐出现双手关节畸形，未重视。2013年初逐渐出现行走时躯干前倾，关节晨僵加重，持续1天，双手出现震颤，再次就诊我院。入院查体：双手近端指间关节、掌指关节肿，双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、肘关节、肩关节、膝关节压痛，双手小指近端指间关节屈曲畸形，左手中指近端指间关节尺偏畸形。实验室检查：血常规、CRP正常，ESR 20～25 mm·h-1，ANA、抗CCP抗体、RF、AKA、APF、RA33均阴性。双手X线未见明显异常，双手关节超声示掌指关节轻度滑膜增生。无家族性相关遗傳病、结缔组织病或类似病史。请神经科会诊后考虑帕金森病，给予安坦片每次2 mg，

每日3次，口服，治疗6个月。2013年9月21日门诊随诊，自诉关节肿痛明显好转，晨僵不明显，查体：双手小指近端指间关节屈曲畸形，左手中指近端指间关节尺偏畸形，双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、肘、肩、膝、踝关节压痛阴性。复查血常规、CRP、ESR、RF、抗CCP抗体均正常，关节超声示关节轻度滑膜增生，未见明显血流。至今病情平稳。

2 讨 论

PD是一种常见的神经系统退行性疾病，主要引起黑质纹状体多巴胺含量显著减少而致病。PD的手足畸形，最早在1864报道，以60岁左右老年人多见。起病隐袭，进展缓慢，临床表现主要为运动迟缓、肌强直、静止性震颤和姿势反射受损。PD出现手足畸形，称之为“纹状体手或足”。与RA不同，关节无肿胀和僵硬[1]。

有研究发现，2.4%～8.0%的PD患者在治疗前出现纹状体足。一般多出现于病程晚期，但部分患者在发病初期也可以出现，易误诊为RA、OA等[2]。Ashour等[3]的研究显示手足畸形者占13.4%，合并手足畸形的患者发病年龄较无手足畸形者年轻，认为手足、骨骼畸形是PD的常见表现。Gortvai[4]认为PD患者出现手部畸形，以掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，伴远端指间关节半脱位，或远端指间关节屈曲的严重畸形，与RA的天鹅颈畸形有类似之处，如出现纽扣花样畸形则与以上畸形正好相反，即近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸畸形；而RA主要为掌指关节伸直，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲的天鹅颈畸形或近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸的纽扣花样畸形。一般来说，不论畸形多严重，PD实验室检查无确诊RA的相关抗体出现，RA一般出现抗体，如抗CCP抗体、RF、AKA、APF、RA33等。PD放射影像学检查关节无异

常[5-6]，RA关节则有明显的影像学改变。Aydo?o等[1]报道典型的手畸形是metacarpopharyngeal关节和关节伸屈interphalangial，有时伴有尺偏。目前国内外报道多见以天鹅颈畸形和掌指关节屈曲畸形改变为主，可能是PD最常见的关节畸形

改变。

除需与RA鉴别之外，侵袭性OA也可出现类似关节畸形，但侵蚀性OA的关节畸形以远端指间关节出现Heberden结节和近端指间关节出现Barcher结节为主要表现，或表现为远端指间关节天鹅颈畸形，较少出现近端指间关节过伸，或远端指间关节屈曲的严重畸形。实验室检查ESR可轻、中度升高，手关节X线也可出现侵蚀性改变，常伴关节周围骨赘增生。Feller等[7]报道帕金森病的典型手畸形也包括掌指关节和指间关节屈曲畸形。侵袭性OA一般不会出现此类畸形，是以手小关节骨性膨大为主。国内2009年舒晓明等[8]首次报道了1例PD患者，总结了PD合并类风湿样关节畸形主要特点：多见于女性，多在帕金森病病程约

7.6年时出现关节症状，最常见的关节畸形表现为掌指关节屈曲、近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲，呈“天鹅颈”样畸形及双足拇趾外翻畸形，关节肿胀及晨僵不明显，实验室检查血常规、生化指标、ESR、CRP等均正常，RF、AKA、抗CCP抗体、APF等自身抗体均阴性，X线无关节侵蚀性改变，滑膜病理为非特异性炎症，非甾体抗炎药及改善病情抗风湿药治疗无效。该篇报道与笔者的病例有相似之处，均有屈曲畸形。除了侵蚀性OA之外，银屑病关节炎也可出现远端指间关节畸形，典型改变为“铅笔帽”征。X线可见远端指间关节损毁，是特征性改变。一般有皮疹及家

族史。

该患者是以多关节肿痛起病，无论从症状及体征来看，很容易误诊为RA，尤其是血清阴性RA，加上老年RA患者可以不出现明显骨破坏。但该患者多次就诊风湿免疫科，实验室检查并不支持RA，而且在应用免疫抑制剂后关节肿痛、晨僵改善不明显，直至后来出现较为典型的PD症状、体征后才得以确诊。

据文献报道，PD出现手足畸形发病机制不清，推测与女性韧带松弛有关，为中枢张力失调与外周易感状态相互作用的结果[9]。女性激素对结缔组织的作用点主要为胶原结构，激素水平的波动影响其伸展特性，女性正常结缔组织中有雌激素和孕酮受体的转录物[10]。动物实验证实，雌激素可增加结缔组织中的弹性蛋白，降低肌腱和韧带中的胶原成分，释放的松弛激素作用于组织成纤维细胞，使其分泌胶原酶原，改变了胶原代谢。但是PD患者肢体畸形是否与此有关需要进一步

研究。

笔者从本病例的诊治过程中得到一些启示，供大家参考。有一些疾病在处于诊治艰难的时候，需考虑其他疾病；或者有些病可能目前还不认识，但只要按照医学的客观规律，即使以观察为主，观察也是一种治疗手段，患者也同样会理解并积极配合，使患者最终获得恰当的治疗。对诊治罕见、少见的疾病，必须结合患者的症状、体征、实验室和影像学检查进行全面分析，遵循医学诊断“一元论”原则，不要主观臆断，开阔思路，仔细观察，以尽早明确诊断。

3 参考文献

[1] Aydo? E，Ek?io?lu E，Cakci A，et al.Hand deformity in Parkinson's disease：case report[J].Rheumatol Int，2005，25（7）：548-549.

[2] Poewe WH，Lees AJ.The pharmacology of foot dystonia in parkinsonism[J].Clin Neuropharmacol，1987，10（1）：47-56.

[3] Ashour R，Jankovic J.Joint and skeletal deformities in Parkinson's disease， multiple system atrophy， and progressive supranuclear palsy[J].Mov Disord，2006，21（11）：1856-1863.

[4] Gortvai P.Deformities of the hands and feet in Parkinsonism and their reversibility by operation[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1963，26（1）：33-36.

[5] Melikoqlu MA，Sezer I，Kacar C.Rheumatoid like hand deformities in Parkinson disease[J].J Clin Rheumatol，2007，13（4）：236-237.

[6] Padhan P，Danda D.Parkinsonism mimicking rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2010，37（6）：1266.

[7] Feller AM，Russell RC.Correction of the deformed hand in Parkinson disease[J].Handchir Mikrochir Plast Chir，1989，21（1）：37-40.

[8] 舒曉明，赵孟君，马丽，等.帕金森病合并类风湿关节畸形一例并文献复习[J].中华风湿病学杂志，2009，4（9）：255-256.

[9] Hu MT，Bland J，Clough C，et al.Limb contractures in levodopa-responsive parkinsonism：a clinical and investigational study of seven new cases[J].J Neurol，1999，246（8）：671-676.

[10] Deie M，Sakamaki Y，Sumen Y，et al.Anterior knee laxity in young women varies with their menstrual cycle[J].Int Orthop，2002，26（3）：154-156.

收稿日期：2017-06-20；修回日期：2017-07-30