2015年股骨头坏死中国分期与分型解读

李子荣

·专家笔谈·

2015年股骨头坏死中国分期与分型解读

李子荣

股骨头坏死； 分期； 分型

任何分期系统对股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的评定和治疗在可靠性、准确度及预后评估等方面都很重要。分期与分型也应与时俱进，即随基础研究和临床诊治的发展而不断修改与补充。上世纪60年代，Ficat及Arlet制订了第一个ONFH的分期系统[1]，随后又有许多修订的分期系统[2]。MRI用于ONFH的诊断后，ONFH的诊断与治疗获得较大的改变。国际骨循环学会(ARCO)及宾夕法尼亚大学(Steinberg)的分期系统是在MRI应用以后问世的[3-4]，这两种分期系统被广泛应用于临床。目前，应用最广泛的是日本骨科学会分型[5]。

一、近二十年ONFH的临床与研究进展

1.早期诊断：糖皮质激素(glucosteroid，GS)是引起非创伤性ONFH的最主要原因。据中日友好医院统计，2015年1 802例非创伤性ONFH的病人资料显示，GS引起为832例，占47.2%。研究显示，GS诱发的ONFH存在高危人群，即应用GS总量超过2 000 mg(折合成泼尼松)，每日剂量超过60 mg，连续应用超过30天，特别是有静脉冲击治疗史(80 mg/d共3天)，ONFH发生率明显升高。对这些高危人群，从开始用激素日算起，2～6个月行双髋MRI检测，可使90.0%以上的ONFH获得诊断，而此时绝大多数ONFH病人无症状和体征[6-7]。

2.骨髓水肿不是ONFH的早期表现[8-10]：在MRI广泛应用后，股骨头骨髓水肿得到广泛关注。既往研究认为，骨髓水肿为ONFH的早期改变。现已认识到，相当数量病人因髋部疼痛而行MRI检查显示骨髓水肿为特发性骨髓水肿，这些病变不会进展为ONFH，病变会自然或经治疗后4～9个月消散。股骨头坏死的骨髓水肿一般伴髋部疼痛，实质上坏死已进展到围塌陷期，此时用CT扫描可以很清楚地与特发性骨髓水肿作出鉴别。

二、2015年中国分期的修改与补充

2014年12月，由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集相关专家及相关学科医师互动，讨论了ONFH的分期修改意见[11-12]。

1.关于临床表现：Ficat[1]及Marcus等[2]的分期中有临床表现一项，但ARCO及Steinberg分期中将临床表现一项删除，其理由是临床表现有较多的主观因素，从而影响准确分期[3-4]。我们认为，临床症状有否对鉴别早期(未塌陷)和中期(围塌陷)有较大的价值。早期ONFH又称为隐匿性ONFH，此期导入保髋治疗(手术，非手术)疗效较好，而一旦出现症状，则预示坏死股骨头即将或已出现塌陷。因此，2015年的中国分期列入临床表现1项[11-12]。

2.关于病理改变：Ficat和Marcus等的分期系统中有病理改变一项，但ARCO及Steinberg分期中删除了此项。我们认为，加入病理改变一项有助于更好地理解各期的影像学及临床改变，因此，2015年ONFH的中国分期也加入了此项。

3.关于0期：ARCO及Steinberg分期系统中有0期，但在本次修订分期讨论时，多数专家认为0期目前尚无非侵入检测手段确诊，因而难以确定。故本分期未列入0期。

4.强调在分期中应用CT扫描的重要性[8]：在Ⅱ期坏死区X线片常显示不清，而CT则可清楚显示；在Ⅲ期，CT可清楚显示软骨下骨板的断裂情况，而普通X线片通常也显示不清。故建议在Ⅱ、Ⅲ期ONFH加入CT扫描，并建议行冠状面及轴线面重建。

5.对坏死面积测量的改进：ARCO及Steinberg分期系统中，对Ⅰ、Ⅱ期坏死面积测量方法叙述不清，应用者难以掌握。本分期系统作出改进。用MRI T1WI或CT，采取冠状位选择正中层面，计算此层面坏死灶占据此层面的比例，将坏死区分为大(≥30%)、中(15%～30%，<50%)、小(<15%)坏死，并测定有坏死灶的层面占全部层面的比例，估算坏死体积。小：坏死灶层面<全部层面的1/3；中：坏死灶层面占全部层面的1/3～1/2；大：坏死灶层面占全部层面2/3及以上。

三、2015年ONFH中国分期[11-12]

1.此分期以Steinberg分期系统为基础，作上述修正补充，形成2015年ONFH的中国分期。见表1。

表1 股骨头坏死中国分期(2015)

2.早期坏死：Ⅰ期称亚临床期，Ⅱ期称临床早期，此期主要特点为无或仅有较轻的临床症状和体征。以MRI为主要诊断工具，典型的MRI改变见图1～2。

3.围塌陷期，又称塌陷前期。此为Ⅲ期，相当于SteinbergⅢ期，ARCOⅢa期，又有所不同。此期的特点是患髋出现剧烈疼痛，多数位于腹股沟部，有跛行且髋部内旋活动受限。MRI可显示抑脂像除坏死灶外的股骨头、颈部骨髓水肿及关节积液，X线片可显示软骨下新月征(仅小部分病例)，而CT片则可清楚显示软骨下骨板断裂。但又未达到关节面水平(图3)。到骨科门诊就诊的ONFH病人多已进展到此期，应抓住此时机，保髋治疗仍有较好疗效。

图2 Ⅱ期股骨头坏死CT显示坏死边界清晰，但无塌陷

图3 Ⅲ期(围塌陷期)股骨头坏死(左)MRI显示骨髓水肿伴关节积液(右)坏死Ⅱ期，无骨髓水肿，CT显示左侧软骨下骨板断裂

4.塌陷期，此为Ⅳ期。相当于Steinberg Ⅳ期，ARCO Ⅲb，c期。此期特点是塌陷时的剧烈髋痛会明显减轻，但跛行加重。MRI骨髓水肿仍存在，X线片示股骨头轮廓中断，CT显示软骨面塌陷。很明显，坏死一旦进展到此期得以诊断，则保髋手术疗效明显降低。

5.坏死股骨头一旦出现明显塌陷，关节间隙变窄，累及髋臼，则已进展到晚期，此期X线片即可满足诊断。坏死一旦进展到此期，则保髋治疗难以实施，多数最终需人工关节置换。

四、 中国分型

与坏死面积大小影响预后的程度相比，坏死部位更加重要。日本分型是以股骨头坏死区对应髋臼负重区进行分型。将髋臼负重区分为3等份，对应坏死区占据内侧1/3为A型，占据内侧2/3为B型，全部负重区为C1型，超过髋臼为C2型，C2型塌陷率高[5](图4)。我院依据SARS股骨头坏死自然进展研究结果及临床治疗结果随访研究的资料，提出以三柱结构为基础，以坏死灶占据三柱结构的部位为依据，制定中日友好医院分型(China-Japan Friendship Hospital typing，CJFH typing)(图5，表2)[13]。多年临床应用证明，其在预测股骨头坏死灶的结局(塌陷或修复)有较高的准确性。此分型得到国际及国内同行的普遍接受，经讨论认为可作为中国分型推广。中国分型较日本分型的优点在于以下几点：(1)直接在股骨头上分型，不受影像检查时病人髋关节体位(外展、内收)或髋关节发育不良等的影响，此正是日本分型的不足之处。(2)特别强调外侧柱是否存留。外侧柱存留，无论自然进展或保髋治疗，预后都会较好。相反，如坏死灶主要占据外侧柱，即使坏死灶面积不大，预后也不好，因而在保髋治疗时应重建外侧柱[14]。

图4 股骨头坏死日本分型：依坏死部位

股骨头三柱结构：外侧柱(L)占整个股骨头30%；中央柱(C)占整个股骨头40%；内侧柱(M)占整个股骨头30%。对Ⅰ、Ⅱ期坏死作出分型可以预测预后，Ⅲ期坏死作出分型可指导制订治疗方案。对每例每侧ONFH都应仔细准确分期和分型，以便个体化科学选择治疗方案，并可对比疗效和评估预后。

1.Ⅰ、Ⅱ期：力求保髋：M型：观察、随访；C型：自体骨髓单个核细胞移植、体外震波；L1型：病灶清除，植骨(自体髂骨，腓骨等)；L2型：同上，也可选择经股骨转子间旋转截骨；L3型：外侧柱重建(大块髂骨或腓骨)。

冠状面正中层面[MRI、CT、X线片(前后位)]外侧柱中央柱内侧柱M(内侧型)√√×C(中央型)√××L1(次外侧型)保留外侧皮质××L2(极外侧型)×√×√L3(全股骨头型)××√×

注：√：代表保留；X：代表坏死骨占据

引自李子荣等，中华骨科杂志，2012,32(6)：515,2012,32(10)：994

2.Ⅲ期：对中青年病人尽可能保髋(年龄<50岁)：L1型：病灶清除，植骨(不管年龄)；L2型：外侧柱重建，(年龄<50岁)，年龄>50岁：THA；L3型：外侧柱重建(年龄<45岁)，年龄>45岁：THA。

3.Ⅳ期：选择性保髋(符合下述条件)：(1)塌陷≤2 mm；(2)年龄<40岁；(3)髋部疼痛<4个月；(4)关节活动尚可(屈曲≥90°，有适度外展)；(5)不符合上述条件，首选THA。

五、 结语

2015制订的股骨头坏死分期与分型较好地反映了当今在股骨头坏死的基础研究与临床的新进展。认真实施此分期与分型将有利于合适选择股骨头坏死病人保髋治疗的适应证，以提高疗效，合理使用医疗经费。

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(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.001

100029 中日友好医院骨科骨坏死与关节保留重建中心/免疫炎性疾病北京市重点实验室

2017-06-20)