以腓动脉终末支为蒂携带多个穿支血管的小腿外侧皮瓣修复幼儿足踝部大面积软组织缺损

周立 宋力 沈立云 汪帅 张广超 牛晓梅 幸超峰 李士民 杨瑞甫 周明武

·论著·

以腓动脉终末支为蒂携带多个穿支血管的小腿外侧皮瓣修复幼儿足踝部大面积软组织缺损

周立 宋力 沈立云 汪帅 张广超 牛晓梅 幸超峰 李士民 杨瑞甫 周明武

目的 探讨以腓动脉终末支为蒂携带多个穿支血管的小腿外侧皮瓣修复幼儿足踝部大面积软组织缺损的临床效果。方法 足踝部大面积软组织缺损患儿7例，年龄1～3岁，平均年龄2.3岁，以腓动脉走形为轴线切取小腿外侧皮瓣，均携带2～5支腓动脉穿支血管，远端蒂部解剖至腓动脉终末支近端周围，完全裸化其周边筋膜组织，皮瓣切取面积大小为5 cm×8 cm～6 cm×10 cm，供区创面一期腹部全厚皮打包加压。结果 6例皮瓣顺利成活，1例皮瓣远端约1.5 cm边缘坏死，经换药后愈合。术后随访3～12个月，平均7.5个月，皮瓣色泽、质地与周围组织接近，5例进行了二期皮瓣修整，其中3例行趾伸肌腱缺损修复重建术，术后患足功能和外形均满意。结论 以腓动脉终末支为蒂携带多个穿支血管的小腿外侧皮瓣可以移位修复足踝部较大面积皮肤软组织缺损，血管解剖恒定，血运丰富，操作简单。

婴幼儿； 足踝部软组织损伤； 腓动脉； 显微外科； 皮瓣

各种原因导致的婴幼儿足踝部皮肤软组缺损屡见不鲜，且常伴肌腱和骨质外露。如何采用血供可靠、切取简单、质地相似的有效皮瓣，一直是临床医生难以抉择的难题。Masquelet等[1]报道远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的解剖和临床应用后，该皮瓣已广泛应用于修复成人及儿童小腿下段、踝及足部皮肤软组织缺损，为临床解决了诸多难题[2-4]，但腓肠神经筋膜皮瓣的坏死(包括部分和完全坏死)率高达4.8%～36.0%[5-7]，其中学龄后儿童皮瓣坏死几率大于成年人。近5年来，尽管我们设计了腓动脉穿支联合腓肠神经皮瓣修复婴幼儿足踝部皮肤缺损，即使大部分病例可以解剖出较为理想的穿支血管，术后超过半数的病例仍然出现不同程度皮瓣坏死，甚至全部坏死，被迫采用植皮或交腿皮瓣。因此我们以腓动脉终末支为蒂携带多个穿支血管的小腿外侧皮瓣修复婴幼儿足踝部创面7例，术后皮瓣供血可靠，色泽、质地与周围组织接近，临床效果满意。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年7月～2016年10月足踝部大面积软组织缺损患儿7例，男5例，女2例，年龄1～3岁，平均年龄2.3岁，均为创伤后导致足背皮肤软组织缺损，其中3例伴趾长伸肌腱断裂或缺损，2例伴足部多处骨折，全部患儿足背动脉外伤性缺如。外院转入3例，急诊来院4例。车祸伤5例，碾压伤2例，皮肤缺损面积平均为5 cm×6 cm～8 cm×10 cm，缺损面积最大8 cm×10 cm，最小5 cm×6 cm，全部病例一期VSD负压吸引，择期皮瓣覆盖创面。其中3例肌腱缺损患儿，皮瓣移植成活术后2月，再次行阔筋膜张肌(悬吊)重建伸趾功能，随访时间3～12个月，平均7.5个月。

二、方法

1.急诊病人初期处理： 麻醉起效后，切除创面坏死及失活组织，双氧水、生理盐水交替冲洗创面，创面彻底止血，结扎足背动静脉，并留尾线标记，尽量修复足部跗骨周围关节囊，使用1.0～1.5 mm克氏针给予精确骨折内固定，避免行关节融合，以免影响足部发育，对于肌腱缺损的患儿，找出肌腱断面远近端，做标记以供二期肌腱修复时应用。最后使用VSD负压吸引不超过1周，必要时可以再次更换1次。

2.皮瓣的设计与切取：于小腿外侧设计以腓骨小头至外踝尖连线为轴线，皮瓣近端不超过腘窝，前内侧可到达胫骨嵴，外侧可达超过小腿后侧中线，蒂部以腓动脉终末支为最低处，对于婴幼儿基本在外踝上3～5 cm腓骨后稍靠内侧，并用一次性标记笔术前进行设计。由于患儿皮下脂肪比较厚，皮瓣(筋膜)面积要比实际创面大2～3 cm(可以多携带皮瓣周围筋膜组织，尽量减轻供区皮肤缺失过多的矛盾)，根据携带穿支与皮瓣的关系，决定是否携带蒂部筋膜及皮岛的宽度。

患肢抬高5分钟后不驱血打气囊止血带，病人侧卧位或俯卧位，沿设计线切开皮瓣前缘至深筋膜后，在深筋膜下细致分离皮瓣至腓骨后缘，在比目鱼肌和腓肠肌所形成的外侧肌间隔中寻找合适的皮穿支血管，并根据穿支血管的走形调整皮瓣的远近端及皮瓣后缘的切取范围，并沿适当的穿支血管穿出方向进一步分离皮瓣，在分离穿支血管时由于患儿血管较细，应携带0.5～1.0 cm肌袖，避免损伤血管，此时可以看到腓浅神经及其伴行血管，分别给予切断及结扎，切开比目鱼肌和腓肠肌至腓骨后缘的腓动脉主干(位于腓骨的内后侧)，此时往往在腓动脉主干从胫后动脉分出后约2 cm左右可以看到较为理想的穿支血管，一般在腓骨中段可以解剖出1～2支目标穿支血管，在外踝上终末支近端也可携带1～2支可用穿支血管，一般可携带2～4支穿支，能保证皮瓣筋膜及皮肤的充足血供。如果刻意携带终末支附近的穿支血管，一定要切取宽约3cm的深筋膜组织，切取的皮岛的宽度可适当小于前者；如果皮瓣本身的穿支血管足够理想，可以不携带任何筋膜及皮岛，直接完全裸化腓血管，方便皮瓣转移后更为美观、旋转更自由化。对于肌皮穿支血管一定要携带肌袖，保护好肌肉周围腓总神经各分支。

3.创面修复：皮瓣游离成功后，用无损伤血管夹在近端阻断腓血管2～5分钟，观察皮瓣红润后切断并结扎血管。根据情况将皮瓣明道或暗道转移至受区，供区创面一期腹部全厚皮打包加压。

4.二期伸趾肌腱重建方法：对于长段伸趾肌腱缺损，皮瓣移植术后2～3个月，我们采用二期取阔筋膜给予编制缝合，术中调整张力后的阔筋膜近端位于伸肌支持带内，穿过深筋膜的浅层后与远端肌腱吻合，可达到悬吊及伸趾的双重作用。

结 果

7例皮瓣全部存活，术后皮瓣血运好，一期愈合6例，皮瓣表皮坏死1例经持续换药后愈合，供区植皮均存活，经3～12个月(平均7.5个月)的随访，皮瓣色泽、质地与周围组织接近，外形无明显臃肿，病人对外观及功能满意。

典型病例：女，1岁9个月，因车祸伤致右小腿及右足出血、疼痛，查体：右足背可见一皮肤缺损区，面积约5cm×8 cm，创面创缘不齐，污染严重，出血活跃，2～4趾伸肌腱缺损，背伸功能受限。入院后一期清创后VSD负压吸引，待创面稳定后，于2016年6月23日行腓动脉皮瓣局部转移覆盖创面术(图1～5)。术中切除坏死及失活组织，修整皮缘。于右腓骨小头和外踝尖连线为轴线，设计面积大小约6 cm×10 cm大小的皮瓣。切取皮瓣局部转移覆盖创面后，供区取左腹部取大小约5 cm×7 cm大小全层皮肤，修剪皮下脂肪后，供区植皮。术后2个月随访，皮瓣颜色、质地良好，皮瓣臃肿不明显，无需二期去脂整形(图6)。

图1 清创后足背皮肤创面 图2 腓动脉皮瓣设计 图3 术中解剖暴露腓动脉

图4 术中切取腓动脉皮瓣 图5 术后皮瓣血运良好 图6 术后3个月随访皮瓣外观

讨 论

足踝部外伤性皮肤软组织缺损的病人常伴有肌腱、骨质外露及血管损伤，同时创面具有污染重、易感染等特点。如何选择一个皮肤色泽和厚度相近、大小合适、对供区影响不大且不用二期整形的皮瓣来转移覆盖创面，是临床显微外科医生希望解决的问题。随着显微外科的不断发展，多种不同类型的皮瓣被广泛的应用于修复足部的创面，如腓肠神经营养皮瓣、外踝上皮瓣、小腿内侧皮瓣等[8-12]。但是，婴幼儿皮瓣血供系统的特殊性，这些皮瓣并不适合修复患儿足背软组织缺损。腓动脉皮瓣可供解剖利用的血管蒂较长，血管穿支分布较恒定，可切取皮瓣面积大，同时可携带腓浅神经或小隐静脉，形成神经营养皮瓣，或者切取携带腓骨的腓骨瓣而成为常用的皮瓣之一，此外皮瓣供区处于下肢非负重部位，位置隐蔽，皮肤色泽、质地与足背部皮肤相近，成为足踝部皮肤软组织缺损的首选皮瓣。随着穿支皮瓣的兴起与临床应用，腓动脉穿支皮瓣凭借其具有恒定位置的穿支血管、且在切取皮瓣时不需要牺牲主干血管，对肢体的血运影响较小，同时皮瓣相对较薄，术后皮瓣、外观与受区相近等优点，受到临床医生的青睐，但是也有一定的缺点，其需要分离和吻合穿支血管，对显微吻合技术要求较高且手术操作量大[13-14]。由于患儿的血管系统发育还不完全，单纯的使用穿支血管作为皮瓣的供血血管，手术风险比较大。我们曾尝试切取婴幼儿腓动脉穿支联合腓肠神经营养皮瓣，穿支血管携带2支，且管径相对理想，但皮瓣仍然出现较大面积皮肤坏死(深筋膜存活良好)。

婴幼儿足踝部的软组织缺损临床中并不少见，由于该处皮肤组织结构的特殊性，皮肤质地韧厚，皮下脂肪较少，修复创面比较困难。目前临床中常采用小腿内侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣和外踝上皮瓣等局部转移修复此类创面，这些皮瓣均有相应的优点和缺点。小腿内侧皮瓣首先于1983年被张善才发现并应于临床修复足踝部的创面，其可以携带相应的血管和神经，同时不需要牺牲主干血管，皮瓣局部转移修复创面后无吻合血管的风险，但皮瓣在携带隐神经或大隐静脉后，术后小腿内侧皮肤常会出现感觉麻木感，并导致患肢远端静脉回流障碍。腓肠神经营养皮瓣于1992年被Masquelet等发现且切取成功后，凭借可以携带小隐静脉和腓肠神经，增加了皮瓣血液回流和感觉的优势，被广泛应于临床。但此皮瓣在被切取的同时会导致小腿牺牲一条主要回流静脉及一根皮神经，影响患肢的静脉回流和相应皮肤感觉，此外幼儿的神经血管及穿支营养血管不同于成人，其管腔均较细小，增加了皮瓣切取的难度，甚至会对婴幼儿的下肢发育产生相应的影响。外踝上皮瓣自1990年被徐胜等[15]阐述并逐渐用于修复足踝部的皮肤软组织缺损，其具有不牺牲主干血管，供区可切取皮瓣范围大，对供区损伤小的特点，然而腓动脉在小腿下部的穿支血管存在一定的变异，在切取皮瓣时需要前期进行穿支血管定位，以确保手术成功。但婴幼儿正处于生长发育期，皮瓣血供血统发育不成熟，血管比较纤细[16-18]，采取上述皮瓣都有一定的风险，而腓动脉作为小腿的主干血管之一，其在走行的途中发出4～8支皮动脉，尤其是第二、第三和第四皮动脉，其中第二穿支皮动脉位置恒定，血管外径较粗、且血供的面积较大，在进行皮瓣游离时携带此穿支可以确保皮瓣有丰富的血运，增加了手术的成功率，因此我们在本组病例中尝试采用以腓动脉为蒂的皮瓣局部转移修复婴幼儿足踝部创面，术后随访皮瓣成活良好。

临床上应注意以下几点：(1)腓动脉走形的位置比较深，而且皮瓣的主要血供都由肌皮动脉供应，在解剖时必须切开比目鱼肌和踇长屈肌，才能充分的暴露血管，解剖难度大，对术者显微外科技术要求高。(2)婴幼儿的皮瓣血供系统未发育成熟，保护好皮瓣蒂部腓动脉穿支血管显的尤其关键，特别是腓动脉的第二皮动脉，其是供应皮瓣的关键血管，管腔相对其他血管较粗，如果损伤此动脉，皮瓣后期会出现局部或全部坏死，因此在分离血管时应注意保护此血管。(3)婴幼儿由于其血管管径及皮肤软组的伸缩性和成年人有较大的差别，在进行皮瓣设计时，皮瓣的设计面积应略大于受区组织缺损面积，且在游离血管蒂时为保证术后皮瓣有较好的血运，蒂部应保留0.5～1.0 cm的肌袖。

对于足踝部软组织缺损的修复，目前可有多种类型的皮瓣进行选择，但是对于伴有足踝部软组织缺损的婴幼儿，采取何种类型的皮瓣进行修复效果最佳，其报道还很少。我们采用以腓动脉终末支为蒂携带多个穿支血管的小腿外侧皮瓣局部转移进行修复患儿足踝部的软组织缺损，术后随访效果较好，皮瓣色泽、质地与周围组织接近，外形无明显臃肿，无需二期整形。之所以选择此种类型的皮瓣，主要是因为：(1)婴幼儿仍处于发育阶段，皮瓣血供系统不同于成人，其血管较细，不易解剖，若采取游离的皮瓣，术后血管容易痉挛或栓塞导致皮瓣坏死；(2)婴幼儿术后常不配合治疗，若切取穿支皮瓣或游离皮瓣，术后婴幼儿的体位改变或者哭闹很容易导致血管痉挛或栓塞，导致手术的失败，即使我们采用了血管蒂较粗的腓动脉皮瓣，有时也需要给患儿肌注冬眠，以防因患儿自身原因导致血管痉挛。(3)腓动脉主要供应腓骨及小腿外侧肌群，虽然下肢的主干血管都有交通支相互吻合成网，切取腓动脉后胫前动脉和胫后动脉可相互代偿供应腓骨及相应肌群，并不影响下肢血运，但这主要是对成人的随访研究。对于婴幼儿，切取以腓动脉为蒂的皮瓣后，后期是否影响腓骨及相应肌肉群的发育还未见文献报道。我们所切取的7例皮瓣，随访时间较短，远期效果如何，是否影响腓骨的发育还值得进一步研究。

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(本文编辑：徐文聃)

Distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator in reconstruction of large area soft tissue defects in foot and ankle

ZHOU Li，SONG Li，SHEN Liyun,et al.

(Xinxiang Medical University,Xinxiang 450007,China)

Objective To investigate the clinical effect of distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator in reconstruction of large area soft tissue defects in foot and ankle.Methods 7 patients with large area of soft tissue defects in foot and ankle were treated by distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator，aged from 1 to 3 years(mean 2.3 years)，and cut the lateral leg flap along the peroneal artery shape axis by carrying the 2～5 branch of peroneal artery perforator vessels，Anatomy distal pedicle to the peroneal artery branch proximal around and completely naked in the surrounding fascia tissue．Flaps were from 5 cm×8 cm to 6 cm×10 cm in size.Full-thickness skin grafts from the donor sites were packed and bandaged in first stage.Results In 6 cases flaps survived well，and 1 case had marginal necrosis with the area 1.5 cm at the distal end of the flap.The follow-up time was 3～12 months，the average was 7.5 months.The color and texture of the skin flap were close to the surrounding tissue，5 cases underwent skin flap repair and three patients among them underwent reconstruction of extensor tendon defection in the second stage.The postoperative function and appearance were satisfactory.Conclusion Distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator can repair the ankle in large area skin and soft tissue defect with constant vascular anatomy，rich blood supply and simple operation，which is an ideal operation way to repair infant foot and ankle tissue defect.

infant； ankle soft tissue injury； peroneal artery； microsurgery； flap

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.011

450007 河南，新乡医学院(周立)；解放军第153中心医院全军创伤骨科中心(宋力、汪帅、张广超、牛晓梅、幸超峰、李士民、杨瑞甫、周明武)；郑州大学第二附属医院(沈立云)

宋力，Email：gzssl@sina.com

2016-12-12)