新的保护胆道血供的修肝方法对肝移植术后胆道并发症的影响

梁宾勇 王少发 陈知水 张万广 魏来 蒋继贫 陈栋 张必翔 黄志勇 陈孝平

·论著·

新的保护胆道血供的修肝方法对肝移植术后胆道并发症的影响

梁宾勇 王少发 陈知水 张万广 魏来 蒋继贫 陈栋 张必翔 黄志勇 陈孝平

目的 探讨新的保护胆道血供的修肝方法对肝移植术后胆道并发症的影响。方法 原位肝移植病人97例，分为两组：常规手术病人57例，采用新的保护胆道血供修肝方法的病人40例。观察胆道并发症的发生情况。新的修肝方法的技术要点包括：胃十二指肠动脉根部1 cm不作游离；完全保留胆管周围的组织和格利森鞘；保留胃十二指肠动脉远端变异的肝动脉。结果 两组间与胆道并发症相关的危险因素比较，差异无统计学意义，胆道并发症的发生率比较，差异有统计学意义，其发生分别为14.0%(8例)和2.5%(1例)。结论 肝移植术后胆道并发症发生率呈下降趋势，但其仍然是肝移植术后最常见的并发症之一。新的保护胆道血供的修肝方法可降低肝移植术后胆道并发症的发生。

肝移植； 并发症； 胆管血供； 供肝修整； 胃十二指肠动脉

肝移植术后胆道并发症最为常见，文献报道其发生率为10.0%～40.0%[1]，如何减少其发生是重要的临床课题。基于我们以前对胆道血供的深入研究和理解[2-3]，近年来我们采用了保护胆道血供的修肝方法，期望能进一步降低肝移植术后胆道并发症的发生。现报道如下。

资料与方法

一、受体资料

我院单一手术组2012年9月～2015年3月共对97例病人实施原位肝移植手术，其中男67例，女30例。年龄16～71岁，平均年龄44岁。原发病包括肝炎后肝硬化52例，原发性肝癌29例，酒精性肝硬化5例，免疫性肝病5例，其他肝病6例。病人均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、供体情况

供肝切取时由肠系膜上静脉插管灌注HTK液。切取过程中即刻从胆总管断端插管对胆道进行充分冲洗。切取完成后用UW液灌注保存。肝动脉修整从腹主动脉开始，重点在于发现变异的肝动脉；动脉修整至肝固有动脉与胃十二指肠动脉分叉处即可，便于观察肝固有动脉口径间接判断是否存在变异的肝动脉，同时又尽量保存近肝处结缔组织；变异的肝动脉需保留或重建以致最后为一个肝动脉开口，重建时选择与其口径匹配的脾动脉或胃十二指肠动脉在手术放大镜下行端端吻合。门静脉修剪至胃十二指肠动脉根部层面，避免进一步往肝门方向分离。胆管修整时不可过多去除其周围组织，分离出约1 cm即足够吻合，2014年1月起改用后述的研究方法。供肝热缺血时间3～21分钟，平均热缺血时间10分钟，冷缺血时间3～16小时，平均8.8小时。供肝动脉变异率为30.0%。

三、受体手术和术后治疗

病人均为首次原位肝移植，术中依次吻合腔静脉、门静脉，开放血流后吻合肝动脉。最后行胆管端端吻合，后壁采用6-0普迪思线连续缝合，前壁间断缝合。胆管吻合前注意：不游离受者胆管，受者的胆管尽量留长，供肝的胆管尽量留短；避免胆管过长扭曲的同时也要确保无张力；胆管口径相差过大时，关闭部分过大的胆管保证供受体胆管口径一致。术中无肝期为(75±15)分钟，胆管二次热缺血26～63分钟，平均35分钟。

术后采用三联免疫抑制剂(激素+FK506+骁悉，2周内停用激素)，并予以头孢哌酮或头孢吡肟预防细菌感染，根据腹腔引流管颜色尽早抗凝治疗。必要时使用大扶康或更昔洛韦治疗真菌或病毒感染。

四、新的修肝方法

基于我们以前对胆道血供的研究和理解，2014年1月起我们采用了新的保护胆道血供的修肝方法，其余的临床处理在本研究期间均无改变。其要点主要包括：(1)胃十二脂肠动脉根部1 cm不做游离；(2)胆总管修整至胰腺上方时离断，供肝侧胆总管周围的组织勿解剖破坏，待受体手术中确定所需胆管长度后，剪断胆管时保留胆管周围结缔组织；(3)胃十二脂肠动脉远端往肝门部的明显的分支予以保留(图1)。常规修肝方法与新修肝方法不同之处在于：胃十二指肠动脉近端全程游离，远端直接离断；胆管从周围组织中游离出约1 cm以供吻合。

五、观察指标

术后除常规定期检查肝功能、血药浓度、肝脏超声外，每3～6个月间断行肝脏CT平扫加增强血管成像或磁共振平扫加胰胆管成像，必要时行肝动脉造影或内镜下逆行性胰胆管造影术。怀疑排斥反应必要时行肝穿刺活检。

图1 胰腺前方的胃十二指肠动脉(长箭头)发出一支粗大的动脉分支(短箭头)，跨过胆总管后往右肝走行

六、统计学分析

结 果

1.受体恢复情况：住院期间死亡3例，其中2例死于肾功能不全和肺部感染导致的多器官功能衰竭，另1例死于原发性移植肝无功能。随访时间25～54个月，其他术后并发症发生率为36.0%(35/97)，术后出血再手术、急性排斥反应、肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、胆道并发症、细菌性感染和巨细胞病毒感染例数分别为1、6、1、2、9、13和2例。

2.胆道并发症发生情况和处理：胆道并发症共发生9例，总体发生率为9.3%(9/97)，其中单纯胆漏1例，胆漏后继发性吻合口胆管狭窄2例，单纯吻合口胆管狭窄3例，非吻合口胆管狭窄3例。1例非吻合口胆管狭窄病人病人因反复胆道感染死亡，其余胆道并发症病人均行胃镜下鼻胆管引流、球囊扩张或支架植入后好转。

3.保护胆道血供的修肝方法对胆道并发症的影响：常规手术和采取保护胆道血供修肝方法的病人的资料见表1。结果表明，两组病人各种胆道并发症危险因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间的胆道并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，常规手术组病人术后胆道并发症发生率为14.0%(8/57)，而胆道血供保护组病例术后只发生了1例单纯吻合口胆管狭窄，胆道并发症发生率为2.5%(1/40)。

在常规手术组的末期，发现1例供肝的胃十二指肠动脉远端有明显动脉分支往右肝走行；因为肝固有动脉存在，此动脉分支未引起我们足够重视，我们仍按常规程序于根部离断了胃十二指肠动脉。此例病人术后出现弥漫性胆道狭窄和反复胆道感染，经积极处理但最终死亡。胆道血供保护组发现3例供肝胃十二指肠动脉远端有明显的分支走向肝门部(图1)，均予以完整保留，受者均无胆道并发症发生。

表1 常规组与胆管血供保护组病人一般资料比较

讨 论

随着手术技术改进和围手术期处理的进步，肝移植手术后总体并发症和胆道并发症均明显下降。本组数据显示的胆道和总体并发症发生率均明显低于以前的报道[1]，但我们同时可以看出，胆道并发症仍然是肝移植术后最常见的并发症之一，仅次于感染类并发症。

关于肝移植术后胆道并发症的很多研究已达成共识，供受体胆道血供的破坏是导致胆道并发症的最重要因素[2，4]。在受体手术中，我们已经常规的尽最大可能的保护胆道血供。2014年起，我们在汲取经典研究和最新研究的成果的基础上设计了新的保护供肝胆道血供的修肝方法。第一要点是对胃十二指肠动脉根部1 cm不作游离。关于胆道血供的精细研究已明确，形态学上胰腺上方胆总管和肝总管管壁内的微动脉血管丛平均由8根直径约0.3 mm的小动脉供血，这些小动脉大多数来源于胃十二指肠动脉和其分支；功能上此段胆管血供的60%是来自下部上行的动脉，它们主要来源于胃十二指肠动脉及其分支，38%来自肝右动脉或别的下行的动脉，而只有2%是来自肝固有动脉的非轴血管[5-6]。我们保留胃十二指肠根部1 cm就是为了多保留胃十二指肠动脉往胆管走行的上行的营养动脉。第二要点是不游离破坏胆管周围的结缔组织，即肝门板或格利森鞘包绕的组织结构。活体肝移植因其胆管细小或多支导致其胆道并发症显著高于尸体全肝移植，但近年来，完全保留肝门板和格利森鞘的活体供肝胆道解剖技术显著降低活体肝移植受体的胆道并发症至5.3%，甚至已低于尸体全肝移植[7]。格利森鞘内包绕着所有的主要动脉和其细小的分支，这些动脉供应了胆管周围血管丛[8]。我们不游离胆管周围的组织就是为了尽量减少网状胆道血供的破坏，借鉴活体肝移植中成功的经验。第三要点是保留胃十二指肠动脉远端往肝门部的明显的分支，这种分支实际上是变异的肝动脉。在供肝修整中必须保留变异的肝动脉，但我们并不知道变异的肝动脉可以起源于胃十二指肠动脉，所以教科书上修肝程序是游离胃十二指肠动脉至其根部结扎离断[9]，即与肝固有动脉汇合成肝总动脉处。这也正是导致我们常规手术组末期发生1例严重胆道并发症并导致死亡的原因，吸取这1例教训后我们才知道变异的肝动脉可以发自胃十二指肠动脉。凡是胃十二指肠动脉粗大分支往肝门部行走，都可能是变异的肝动脉。我们的影像学研究也证实了这一变异，而且其发生率为8.6%[3]。本研究胆道血供保护组中也可发现这一变异发生率为7.5%，均成功的予以保留，直接降低了胆道并发症的发生。

影响肝移植术后胆道并发症的主要因素可以分为缺血性损伤、免疫性损伤、手术技术问题和其他病因。既往研究确认的危险因素主要有肝动脉血栓、胆道吻合方式、心脏死亡器官捐献、热缺血时间、冷缺血时间、无肝期时间、胆管二次热缺血时间、急性免疫排斥反应、CMV感染等[1，10]。这些因素在本研究两组之间均无统计学差异。包含上述三个技术要点的保护胆道血供的修肝方法，既保护了胆道血供的来源，又保护了胆管周围的网状血管丛。采取这一方法后，肝移植术后胆道并发症发生率由14.0%降至2.5%。可见这种保护胆道血供的修肝方法可以进一步降低肝移植术后胆道并发症的发生，值得推广应用。

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(本文编辑：杨泽平)

A new graft-preparing technique to protect biliary blood supply and its correlation to biliary complications after liver transplantation

LIANG Binyong，WANG Shaofa，CHEN Zhishui，et al.

(Institute of Organ Transplantation and Liver Surgery Center，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China)

Objective To explore the effect of a new graft-preparing technique to protect biliary blood supply on biliary complications after liver transplantation.Methods There were 57 cases of routine surgery and 40 cases who adopted the new graft-preparing technique to protect biliary blood supply.There were no statistical differences between the two groups with regard to the risk factors associated with biliary complications.We retrospectively analyze the patients who underwent liver transplantation before and after adopting a new graft-preparing technique to protect biliary blood supply.Biliary complications after liver transplantation were observed mainly.The new graft-preparing technique consists of no isolation of proximal gastroduodenal artery within 1 cm distance，completely preserving the tissue and Glisson sheath around the biliary tract，and harvesting the variant hepatic artery from the distal part of the gastroduodenal artery.Results Significantly，there was statistical difference in the incidence of biliary complications between the two groups.Biliary complications occurred respectively in 8 cases(14.0%)and one case(2.5%)in the routine group and the new technique group.Conclusion Although the incidence of biliary complications after liver transplantation is decreasing，it is still one of the most common complications of liver transplantation.The new method of protecting the blood supply of biliary tract can further reduce the incidence of biliary complications after liver transplantation.

liver transplantation； complications； biliary blood supply； graft-preparing； gastroduodenal artery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.016

国家卫计委卫生行业科研专项资助项目(201302009)；国家自然科学基金资助项目(81373168)；国家重点基础研究发展计划资助项目(973计划)(2013CB530803)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科(梁宾勇、张万广、张必翔、黄志勇)；器官移植研究所/卫生部重点实验室/教育部重点实验室(王少发、陈知水、魏来、蒋继贫、陈栋、陈孝平)

王少发，Email：wangshaofa_2000@163.com

2017-07-13)