超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞在全髋关节置换术中的临床应用

吴茜 李继 柯希建 陈堃 梅伟

·论著·

超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞在全髋关节置换术中的临床应用

吴茜 李继 柯希建 陈堃 梅伟

目的 评估超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞在全髋关节置换术中的临床应用价值。方法 择期行单侧全髋关节置换术病人61例，所有病人均采用超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞，记录病人围术期情况、注药后30分钟感觉阻滞平面、阻滞前后血流动力学变化、手术麻醉效果及神经阻滞相关并发症发生情况。结果 注药后30分钟，T12～S3支配皮区针刺感觉阻滞成功率为87.0%～100%。阻滞后平均动脉压及心率与阻滞前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。总体手术麻醉优良率为97.0%，61例病人发生1例双侧阻滞。结论 超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞用于全髋关节置换手术，血流动力学平稳，镇痛效果确切，阻滞效果更优。

腰骶丛； 椎旁； 全髋关节置换术

髋关节置换术病人高龄占多数，老年病人绝大部分伴随多器官并发症，存在较高的麻醉风险。有研究表明，麻醉药物、麻醉技术的选择会对手术病人的短期预后，乃至长期预后、生存质量产生影响[1-4]。神经阻滞在术中止痛和术后镇痛方面有其独特的优势[4]，对全身影响小，能有效减少应激反应，保持血流动力学稳定。考虑到髋关节手术皮肤切口和关节囊神经分布的特点，常规的腰丛联合坐骨神经阻滞难以满足手术麻醉的需求，用于髋部手术麻醉的成功率较低。理论上，阻滞T12～S2脊神经可满足后外侧入路髋关节置换的需要。后路腰丛可阻滞L2～L4脊神经，骶丛可阻滞L4～S3脊神经，由于T12和L1阻滞不全发生率高，单纯联合腰骶丛阻滞用于髋关节置换，手术麻醉成功率仅27.0%[5]。联合T12/L1椎旁阻滞可解决T12及L1脊神经阻滞不全的难题。超声技术运用于神经阻滞定位准确，局麻药用量少，并发症少，效果确切。我们对超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞在全髋关节置换术中的麻醉效果进行评价。

对象与方法

一、对象

我院2016年1月～2016年11月择期行单侧后外侧入路全髋关节置换术病人61例，男33例，女28例，年龄55～93岁，平均年龄(68±9)岁，体重42～90 kg，平均体重(62±10)kg，身高143～180 cm，平均身高(165±8)cm。61例病人行人工股骨头置换术3例，全髋关节置换术58例。所有病人均采用超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞。美国麻醉医师分级(ASA)Ⅰ级2例，Ⅱ级24例，Ⅲ级35例。合并高血压26例，糖尿病14例，肺部疾病(肺部感染、肺大疱)7例，心脏疾病(房颤、陈旧性心梗)6例，强制性脊柱炎5例。本研究经本院医学伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

二、方法

建立外周静脉通道输液，常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度，面罩吸氧3 L/min。静脉给予咪达唑仑1～2 mg以及舒芬太尼5～10 μg。取健侧Sims卧位，健侧髋关节和膝关节伸直，患肢保持无应力体位。所有病人均采用Stimuplex® A 100 mm 21 G刺激针和Stimuplex® HNS 12神经刺激器进行神经阻滞，刺激器频率2 Hz，脉冲宽度0.1 ms。超声定位采用M-Turbo便携超声仪低频凸阵探头。局麻药为0.4%罗哌卡因，后路腰丛阻滞用药量为20 ml，骶丛阻滞用药量为20 ml，T12/L1椎旁阻滞用药量为10 ml。

1.腰丛阻滞：将低频超声探头放置于脊柱中线L4椎体水平作轴位扫描，找到棘突，然后侧向移动3～4 cm，直到关节突、横突、腰大肌、腰丛的影像结构清晰呈现，采用平面内进针方式，进针点位于中线外5～6 cm，穿刺时要求常规联合使用神经刺激器来辅助定位，减小电流到0.5 mA，如仍有股四头肌收缩且回抽无血则可缓慢推注0.4%罗哌卡因20 ml，缓慢注药的同时严密观察病人的生命体征。

2.骶丛阻滞：超声上可以在坐骨至骶骨的深度处看见骶丛呈现扁平状自坐骨大孔穿出，采用平面内进针方式，穿刺时要求常规联合使用神经刺激器来辅助定位，减小电流到0.5 mA，如仍有大腿后群肌肉收缩及足跖屈，回抽无血则可缓慢推注0.4%罗哌卡因20 ml，缓慢注药的同时严密观察病人的生命体征。

3.椎旁阻滞：将低频超声探头放置于脊柱中线L1椎体水平作轴位扫描，找到棘突，然后侧向移动3～4 cm，直到关节突、横突、腰大肌的典型影像结构出现。旋转探头使探头长轴与肋骨平行，向头侧移动探头，直至第一个肋骨出现，即第12肋，轻轻移动探头，鉴别T12肋骨平面和肋下平面。在探头外侧采用平面内技术穿刺，穿刺时可联合使用神经刺激器来辅助定位，设定刺激器电流强度2 mA，当针尖突破肋横突韧带时，可见腹壁肌肉收缩，回抽无血则可缓慢推注0.4%罗哌卡因10 ml，注药的同时严密观察病人的生命体征。

4.观察指标：(1)注药后30分钟感觉阻滞平面：T12～S3脊神经支配皮区针刺痛觉阻滞评估，阻滞平面测定部位为：T12：腹股沟韧带中点；L1：腹股沟中点下方2 cm；L2：大腿前侧中部，腹股沟韧带至股骨内上髁中点；L3：髌骨中点；L4：小腿内侧中部，内踝；L5：足背中点；S1：第五趾外侧，或跟骨外侧；S2：腘窝中点；S3：坐骨结节，或臀横纹。使用22 G钝头针分别对以上脊神经支配区域的皮肤关键点与健侧皮肤对比进行针刺感觉测试。评分标准：2分为感觉正常，1分为痛觉减退，0分为痛觉消失，评分≤1分视为阻滞成功。(2)阻滞前后血流动力学变化：记录神经阻滞前(T0)、阻滞后10分钟(T1)、阻滞后20分钟(T2)、阻滞后30分钟(T3)、切皮前(T4)、切皮时(T5)、手术开始后10分钟(T6)的平均动脉压、心率。(3)手术麻醉效果：手术麻醉效果评估：优：阻滞范围完善，术中病人安静，无痛感；良：阻滞效果稍欠完善，术中病人诉稍有不适或轻微疼痛，静脉追加5～10 μg舒芬太尼后缓解且能耐受手术；差：阻滞效果不完善或完全无效，术中病人痛感明显，追加5～10 μg舒芬太尼后也无法耐受手术，只能更改为全身麻醉才能完成手术。(4)神经阻滞相关并发症：记录有无局麻药中毒、穿刺部位疼痛、穿刺部位血肿、误入椎管内、误穿肾脏、气胸、硬膜外扩散以及神经阻滞后感觉异常。

三、统计学处理

结 果

1.术中指标：平均手术时间(165±40)分钟，平均麻醉后复苏室(PACU)停留时间(23±7)分钟，术中出血(387±116)ml，术中平衡液(1290±486)ml，胶体(467±314)ml。所有病人均顺利完成麻醉与手术，术中未出现合并症。20例病人选择术后持续髂筋膜阻滞自控镇痛，41例病人选择术后静脉自控镇痛，镇痛效果良好，病人满意度较高，无伤残或者死亡发生。

2.阻滞成功率：注药后30分钟，T12～S3脊神经支配皮区针刺痛觉阻滞平面成功率T12为98.0%，L1为97.0%，L2为100.0%，L3为100.0%，L4为98.0%，L5为95.0%，S1为98.0%，S2为96.0%，S3为87.0%。

3.血流动力学变化：阻滞及手术开始前后不同时间点的心率及血压变化，见表1。各时间点心率及平均动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 阻滞及手术前后不同时间点心率及血压的变化

注：T0：阻滞前；T1：阻滞后10 min；T2：阻滞后20 min；T3：阻滞后30 min；T4：切皮前；T5：切皮时；T6：手术开始后10 min；各时间点心率及平均动脉压差异均无统计学意义(P>0.05)

4.麻醉效果：麻醉优良率为97.0%。61例病人中55例(90%)为优，4例(7%)为良。2例(3%)为差的病人改喉罩全身麻醉后完成手术。

5.并发症：所有病人未发生局麻药中毒、穿刺部位疼痛、穿刺部位血肿、误入椎管内、误穿肾脏、气胸及神经阻滞后感觉异常；1例病人椎旁注射局麻药后发生双侧阻滞。

讨 论

髋关节置换术病人高龄病人占多数，多有多器官并发症，心肺功能减退，对麻醉选择和管理要求高。有研究显示，全身麻醉用于髋部骨折术后心肺并发症发生率高，住院时间延长，死亡风险增加[1，6-8]。由于围术期抗凝治疗，椎管内麻醉增加了术后发生硬膜外血肿的风险。

髋关节手术涉及的神经支配复杂，不同手术入路的切口皮肤、显露关节囊需分离肌肉所涉及的支配神经各有不同。本组61例病人均接受单侧后外侧入路全髋关节置换术，即经典Gibson入路，其手术切口近端起点位于髂后上棘前外侧6～8 cm的髂嵴远端，切口沿臀大肌前缘的表面，经过大转子前缘，沿股骨干向肢体远端走行，共15～18 cm[9]。该入路切口上段皮肤由臀上皮神经(L1～L3后支)、肋下神经(T12前支)的外侧皮支及髂腹下神经(L1前支)的外侧皮支共同支配，中下段皮肤由股外侧皮神经(L2～L4)支配[10]。此入路显露关节囊需分离臀大肌(臀下神经支配，来源于L5～S2)，阔筋膜张肌，臀中肌，臀小肌(臀上神经支配，来源于L4～S1)以及外旋肌群(骶丛分支支配，来源于L4～S2)[11]。髋关节前侧、股骨上端由股神经(L2～L4)支配，髋关节前内侧由闭孔神经(L2～L4)支配，髋关节后内侧由坐骨神经关节支(L4～S3)支配，髋关节后外侧由臀上神经关节支(L4～S1)支配[12]。后路腰丛可阻滞L2～L4脊神经，骶丛可阻滞L4～S3脊神经，就神经支配而言，髋关节手术范围超过了腰丛+坐骨神经支配的范围[3]。

我院2014年5月～2015年12月择期行单侧后外侧入路全髋关节置换术病人122例，所有病人均接受传统腰丛+坐骨神经阻滞，其中19例阻滞效果优良，103例阻滞效果不完善需改用全身麻醉后方能完成手术。究其原因，传统腰丛+坐骨神经阻滞效果不完善主要是因为T12和L1脊神经阻滞成功率较低。为了进一步提高T12和L1脊神经阻滞成功率，我们采用超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞。椎旁神经阻滞是将局麻药注射在出椎间孔的脊神经附近，以阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉的一种方法。胸段椎旁间隙与腰段椎旁间隙是否相通存在着争议。有研究表明，T12椎旁间隙的末端由于腰大肌的出现而终止，胸腰段椎旁间隙不相通[13]。另外一些研究却有着相反的结论，在胸段椎旁间隙注射局麻药之后，观察到腰部脊神经支配区域感觉阻滞[14]。本组61例病人中T12阻滞成功率为98.0%，L1阻滞成功率为97.0%，2例病人T12/L1椎旁阻滞后感觉阻滞平面向胸段扩散(阻滞平面分别为T9～T12、T9～T11)，T12和L1阻滞不全，改用全身麻醉后完成手术。局麻药在椎旁间隙的扩散模式尚存在许多争议[15]，还需要更多大样本临床试验来进一步揭示其扩散规律。本研究表明，完善的T12～S2脊神经阻滞就可以满足单侧后外侧入路全髋关节置换手术麻醉需求，而超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞应用于全髋关节置换术阻滞成功率较高，手术麻醉优良率高达97%，为临床应用提供了一种新的参考。

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(本文编辑：杨泽平)

The clinical application of ultrasound guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block for patients undergoing total hip joint replacement surgery

WU Xi，LI Ji，KE Xijian，et al.

(Department of Anesthesiology，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of ultrasound guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block for hip arthroplasty.Methods We retrospectively analyzed the perioperative data of 61 patients scheduled for elective hip arthroplasty surgery.These patients all

ultrasound-guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block.We recorded effect of sensory block after 30min of 0.4% ropivacaine injection，hemodynamic parameters，analgesic quality and adverse events related to nerve block.Results The success rates of sensory blockade of pinprick for the dermatomes T12-S3 were from 87% to 100%，with 97% success rates meeting the need of surgical analgesia.Compared with the baseline，there was no significance in mean arterial pressure and heart rate after the block(P>0.05).Bilateral spread occurred in one patient.Conclusion Ultrasound guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block is a safe and effective technique in hip joint replacement surgery for elderly patients with multiple comorbidities.This pattern of anesthesia can provide stable hemodynamics，enough range of sensory blockade and good surgical analgesia for hip arthroplasty.

lumbosacral plexus； paravertebral； hip arthroplasty

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.024

湖北省卫生计生委青年人才资助项目(WJ2015Q008)；贝朗基金资助项目(2015020)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科

梅伟，Email：wmei@hust.edu.cn

2017-01-11)