近侧结肠系膜切除在直肠癌手术中的应用

熊非 陈继贵

·论著·

近侧结肠系膜切除在直肠癌手术中的应用

熊非 陈继贵

目的 探讨近侧结肠系膜切除在直肠癌手术中的应用价值。方法 直肠癌病人143例，将143例病人随机分为观察组和对照组。观察组82例，应用近侧结肠系膜切除治疗，对照组61例，采用常规手术治疗。比较两组病人淋巴结的切除数量、阳性淋巴结检出率；观察两组病人术后近期并发症的发生率。结果 观察组检出淋巴结1487枚，平均检出淋巴结18.1枚，转移淋巴结203枚，平均转移淋巴结数2.5枚，无近期并发症发生。对照组检出淋巴结749枚，平均检出淋巴结12.3枚，转移淋巴结共103枚，平均转移淋巴结数1.7枚，无近期并发症发生。两组淋巴结平均检出率与平均转移度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 近侧结肠系膜切除能提高淋巴结的切除率，降低阳性淋巴结的残留，从而降低直肠癌术后复发及转移的几率。

直肠癌； 近侧结肠系膜； 淋巴结转移度； 近期并发症； 外科手术

David等[1]报道，结直肠癌根治性切除术后5年生存率仅为60.0%左右。Pamela等[2]研究指出，结直肠癌术后5年的复发率为40.0%左右。在我国部分地区近年死于结直肠癌的病人达到了历史高峰[3]。上世纪80年代至今是全直肠系膜切除(TME)、全结肠系膜切除(CME)全面推广和广泛应用的时期[4-7]，然而，结直肠癌手术术后5年生存率却没有显著改善。在借鉴以往研究成果的基础上，提出了近侧结肠系膜切除从而根治直肠癌的概念，并且运用到临床实践中。近侧结肠系膜切除是指通过切除更多可能存在转移淋巴结的系膜，减少结直肠癌术后的盆腔复发与转移，从而提高结直肠癌病人的生存率。我们对近侧结肠系膜切除在直肠癌手术中的应用效果进行分析。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年1月1日～2013年12月31日确诊的直肠癌病人143例。将143例病人随机分为观察组和对照组，观察组82例，其中男45例，女37例，年龄25～83岁，平均年龄(52.1±21.8)岁，病程30天～5年，平均病程(2.2±0.4)年。对照组61例，其中男34例，女27例，年龄为22～81岁，平均年龄(53.1±19.2)岁，病程10天～6年，平均病程(2.5±0.8)年。观察组与对照组年龄、病程、病情、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。

入选标准：所有病人在治疗前经过电镜检查，病理学检查确诊为直肠癌，影像学术前分期为T1-3N0-2M0，术前未接受新辅助治疗。

排除标准：急诊手术者；有放化疗史；合并其他恶性疾病，术前分期为Ⅳ期；术前接受过新辅助治疗。

二、方法

观察组在遵循TME的原则下，术前常规准备，将拟与直肠(肛管)吻合或经腹壁造口的近侧结肠(乙状结肠或降结肠下段)边缘血管外侧的全部系膜切除。对照组进行传统的TME手术。所切标本送病理科进行病理检查。

三、统计学分析

应用SPSS 19.0软件对数据进行分析。采用t检验和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

观察组82例，共检出淋巴结1487枚，转移203枚，转移度为13.7%；平均检出淋巴结18.1枚，平均转移2.5枚，平均转移比率为13.8%；肿物旁淋巴结共597枚，转移114枚，转移比率19.1%，中间淋巴结共622枚，转移69枚，转移比率11.1%，中央淋巴结共268枚，转移20枚，转移比率7.5%。对照组61例，共检出淋巴结749枚，转移103枚，转移度13.8%，平均检出淋巴结12.3枚，平均转移1.7枚，平均转移比率13.7%，肿物旁淋巴结共359枚，转移61枚，转移比率17.0%，中间淋巴结共329枚，转移39枚，转移比率11.9%，中央淋巴结共61多少枚，转移3枚，转移比率4.9%。两组病人切除转移淋巴结数见表1。观察组的淋巴结检出数量及转移淋巴结的检出数量均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病例切除转移淋巴结数(枚)

讨 论

结直肠癌手术肠系膜切除已有诸多的研究和发现，并形成了能够指导临床实践研究的规范与指南[10-13]。直肠癌手术中对近侧结肠系膜的处理，虽然有经典著作的描述与图示[10-11]，但并没有对近侧结肠系膜及其相应的处理及预后作出明确的概述。近侧结肠是指直肠癌手术中用于与远侧直肠(肛管)吻合或经腹壁造口的乙状结肠(降结肠)。研究显示，近侧结肠系膜内有肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结，以及肠系膜下动静脉分支以及结肠边缘血管。有研究显示，在下段直肠癌病人的近侧结肠系膜里存在大量淋巴结，这些淋巴结的转移几率最高达到17.9%[14]。同时，近侧结肠血供是否充足是直肠癌手术成败的关键。因此，直肠癌手术中近侧结肠及其系膜的临床处理应引起足够的重视。

我们在保留近侧结肠边缘血管的前提下完整切除近侧结肠系膜，切除范围为从肠系膜下动脉根部结扎处沿左结肠动脉上缘至降结肠边缘血管，并沿该血管(必要时打开血管鞘)向下直至结肠拟切断处结肠边缘血管以外的系膜、淋巴管(结)和血管。此区域包含了1、2、3站淋巴结，避免了传统的上方清扫时只注意清扫第3站而遗漏中间淋巴结和肠旁淋巴结的清扫。经过近侧结肠系膜切除后的近侧结肠似“腊肠”，成为完全没有系膜附着的肠管。但是，近侧结肠系膜切除必须注意充分保护结肠边缘血管，因此，开腹手术切口要取从耻骨上至脐上3 cm的正中切口；左结肠应分离至结肠脾曲；在打开血管鞘时应将电刀头稍向一侧弯曲，电刀能量开到中低挡。本研究送检标本是在病理科不知分组的情况下进行。观察组共检出淋巴结1487枚，平均检出淋巴结18.1枚，转移淋巴结共203枚，转移度为13.7%；对照组共检出淋巴结749枚，平均检出淋巴结12.3枚，转移淋巴结103枚，转移度13.8%。同时，本研究中观察组术后并发症降低，近侧肠系膜切除能够切除转移的淋巴结并对降低直肠癌术后复发及转移具有一定意义。本文将继续跟踪随访本组病人，了解术后生存及复发转移情况。

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(本文编辑：杨泽平)

Application of proximal colon resection in the operation of rectal cancer

XIONG Fei，CHEN Jigui.

(Department of Anorectal Surgical，the Eighth Hospital of Wuhan，Wuhan 430010，China)

Objective To investigate the value of the proximal colon resection in the operation of rectal cancer.Methods 143 cases of rectal cancer in our hospital were selected and randomly divided into observation group(82 cases)and control group(61 cases).The observation group was treated with the excision of the membrane of the colon，and the control group was treated with routine operation.The pathological report of two groups was analyzed，the number of lymph nodes resection and the positive lymph nodes were compared，and the incidence of postoperative complications in the two groups were observed.Results In the observation group，1487 lymph nodes were detected，the average number of lymph nodes was 18.1，the lymph nodes metastasis were 203，and the average number of lymph nodes metastasis were 2.5.No recent complications occurred.The control group of 61 patients，a total of 749 lymph nodes were detected，the average number of lymph nodes detected 12.3，lymph nodes metastasis were 103，the average number of metastatic lymph nodes metastasis were 1.7.No recent complications occurred.There was a significant difference between the average detection rate of lymph nodes in the two groups(P<0.05).Conclusion The proximal colon resection can improve the resection rate and reduce the residual of positive lymph nodes，which can reduce the recurrence and metastasis of rectal cancer.

rectal cancer； proximal colonic system； lymph node metastasis rate； recent complication； surgical procedure；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.022

430010 武汉市第八医院肛肠外科

2016-05-06)