结肠镜非透视下金属支架置入序贯手术治疗梗阻性结直肠癌的临床研究

闫飞虎 卞承玲 赵晓光 刘小双 王振 徐晓东 王颢 王汉涛 何海燕 蔡蓓丽 于恩达

·论著·

结肠镜非透视下金属支架置入序贯手术治疗梗阻性结直肠癌的临床研究

闫飞虎 卞承玲 赵晓光 刘小双 王振 徐晓东 王颢 王汉涛 何海燕 蔡蓓丽 于恩达

目的 比较肠镜下金属支架(self-expanding metallic stents，SEMS)置入序贯手术与急诊手术(emergency surgery，ES)治疗梗阻性结直肠癌的远期肿瘤学效果。方法 接受手术治疗的梗阻性结直肠癌病人60例。将60例病人分成两组，ES组33例，接受急诊手术治疗；SEMS组27例，接受非透视下SEMS置入序贯手术。比较两组病人临床病理特征及总体生存率。所有病人术前均由多学科团队讨论、制定治疗方案。结果 两组病人一般资料、肿瘤分期、肿瘤部位等比较差异无统计学意义。SEMS组病人中位总体生存时间为37个月，ES组病人为23个月。SEMS组和ES组病人接受术后辅助化疗分别为70.4%和45.5%，术后3年总体生存率分别为55.6%和39.4%，5年总体生存率分别为48.1%和36.4%，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 SEMS置入序贯手术治疗梗阻性结直肠癌安全、可行，远期肿瘤学结果有效。

支架； 急诊外科； 肠梗阻； 结直肠癌； 肿瘤学

1991年自膨式金属支架(self-expanding metallic stents，SEMS)第一次应用于恶性结直肠梗阻(malignant colorectal obstruction，MCO)，目前已作为行急诊手术肠减压的一种替代方案[1]，但是其长期肿瘤学结果安全性存在争议。我们对60例接受手术治疗的梗阻性结直肠癌病人临床资料进行回顾性分析，探讨SEMS置入序贯手术治疗梗阻性结直肠癌的短期临床效果及长期肿瘤学结果安全性。

对象与方法

一、对象

2007年10月～2011年12月第二军医大学长海医院收治的最终接受手术治疗的梗阻性结直肠癌病人60例，期间共有74例急性梗阻性结直肠癌病人就诊，排除12例无法手术病人及2例透视下SEMS置入术病人。将60例病人分成两组，急诊手术(Emergency Surgery，ES)组33例，接受ES治疗；SEMS组27例，接受非透视下SEMS置入序贯手术。两组病人年龄、性别、合并症、辅助化疗，肿瘤部位、分期及分化类型等肿瘤学特点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。17例病人在初诊时有肝或肺转移，SEMS组9例，ES组8例，以上病人中2例接受了大肠肿瘤与转移灶同期联合切除，其余病人未行转移灶同期联合切除，尽管部分病人转移灶可切除。SEMS组支架置入术后接受手术的中位时间为2～89天，平均14天。2例病人接受了术前新辅助化疗，因此支架置入术后分别经过89天和87天后接受外科手术。TNM分期参照美国癌症学会最新肿瘤TNM分期标准。本研究通过我院伦理委员会审批。病人及家属术前均签署告知委托书及手术知情同意书。所有病人术前均由多学科团队讨论、制定治疗方案，并将可选方案告知病人及家属，由病人及(或)家属选择最终治疗方式。

表1 两组病人一般临床资料比较例(%)]

注：#t检验；*χ2检验；☆wilcoxon秩和检验

纳入标准：均符合MCO标准且在我院接受手术治疗。提示梗阻的检查至少符合腹部CT检查提示近端结肠扩张、液平、远端结肠空虚或结肠镜无法通过病变部位；提示梗阻的临床症状至少符合3项：(1)腹痛；(2)腹胀；(3)呕吐；(4)肛门停止排气、排便。排除标准：(1)接受手术的非梗阻性结直肠癌病人；(2)接受姑息性SEMS置入而未序贯手术病人；(3)透视下单人操作法SEMS置入术病人。

二、方法

1.SEMS置入序贯手术：采用改良双人肠镜操作法。SEMS置入操作由7位经验丰富的肛肠外科兼内镜专家在非透视环境、非麻醉状态下应用传统内镜完成。术前常规评估病人一般状况及肿瘤特点。使用结肠镜及腹部平片估肿瘤部位、梗阻程度，腹部CT评估肿瘤部位、病变长度以及梗阻程度。选用非覆膜SEMS作为序贯外科手术的桥梁，支架内径(直径18～24 mm，常选用20 mm、22 mm、25 mm)及长度(80～170 mm，最常使用90 mm)依据梗阻程度及长度决定。支架长度必须保证两端各多出梗阻部位约3 cm，降低支架移位可能。具体操作过程如下：插镜至梗阻点并反复用生理盐水冲洗以暴露肿瘤狭窄孔。经活检孔插入黄斑马导丝，在内镜直视环境下完全通过狭窄段并进一步进入近端结肠感受有无阻力[2]，在无阻力情况下沿导丝将选择好的SEMS及置入器置入并通过狭窄段，确认支架位置准确后缓慢释放支架，可调整输送器使支架置于目的位置。支架放置后需拍摄腹部立位平片以确认支架在位情况及张开情况。实现肠减压后完善术前评估，限期行根治手术。

2.ES：所有ES均由5位经验丰富的肛肠外科专家主刀进行。手术方式由主刀医生团队按照肿瘤部位，临床TNM分期以及病人一般情况综合考虑制定。尽可能行一期切除吻合；如果不具备一期切除吻合条件，选择性行Hartmann's或预防性肠造口术。

3.观察指标：包括手术方式、手术时间、住院时间、并发症发生率以及生存率。

4.术后随访：采用门诊和电话进行随访，了解病人肿瘤复发、转移及生存情况。按照大肠癌术后标准复查计划进行复查。内容主要包括CT、MRI、CEA及CA19-9、结肠镜及必要时PET-CT。高度怀疑局部复发可能的病人行肠镜下活组织病理检测。1年内未按照随访计划进行随访的病人定义为失访。手术时间或SEMS置入时间至死亡或者失访时间定义为总体生存时间(overall survival，OS)。

三、统计学分析

结 果

1.SEMS置入相关结果：SEMS组支架置入技术成功率为100%(27/27)，临床成功率为96.3%(26/27)，1例病人因支架扩张不全减压效果不理想，再次置入支架实现了有效肠减压。SEMS相关并发症发生率为7.4%(2例)，1例为前述支架扩张不全，1例发生置入术后腹痛，但经观察后未行特殊处理自行缓解。

2.围手术期死亡率及并发症发生情况：SEMS组和ES组术后30天死亡率分别为0和3.0%(1例)，围手术期相关并发症发生率分别为7.4%(2例)和21.2%(7例)。SEMS组中，1例发生严重低蛋白血症，1例发生切口感染。ES组中，2例发生吻合口漏，3例发生切口感染，1例发生肺部感染，1例发生肺栓塞，以上7例病人均合并严重低蛋白血症。

3.手术相关指标比较：SEMS组和ES组手术时间分别为(117.22±6.42)分钟和(173.64±8.32)分钟，平均住院时间分别为(8.81±1.55)天和(14.76±4.37)天，造口率分别为7.4%和45.5%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

4.总体生存率比较：随访过程中，SEMS组和ES组分别死亡14例(51.9%)和21例(63.3%)。35例死亡病人中25例(71.4%)死于结直肠癌，10例(28.6%)死于意外事故、合并症、其他疾病或不明诱因。

总体生存率方面，SEMS组和ES组最终完成3年连续随访的病人分别为9例(33.3%)和12例(36.4%)；最终完成5年连续随访的病人分别为4例(14.8%)和5例(15.2%)。SEMS组和ES组3年生存率分别为55.6%和39.4%；5年生存率分别为48.1%和36.4%。Kaplan-Meier曲线显示两组病人总体生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、表2。

讨 论

在确诊为结直肠癌的病人中，有高达33.0%的病人表现为急性状况[3]。梗阻性结直肠癌传统的处理方案是在无法进行肠道准备的情况下ES减压，由于该类病人一般状况较差，术后死亡率和并发症发生率高[4]。Dohmoto等[1]首次报道将SEMS应用于直肠癌后，人们越来越有兴趣将SEMS作为ES的替代方案，尤其是可治愈的结直肠癌。应用SEMS将ES转变为择期或限期手术，可降低围手术期的死亡率及并发症发生率，同时肠造口率及住院时间显著缩短[5]。SEMS在实现有效肠减压同时可提高一期手术切除吻合率，降低ES导致的并发症发生率及死亡率，减少造口率，避免过多创伤性外科操作的介入，利于存在远处转移的病人尽早接受如化疗等其他治疗[6]。当梗阻病人接受SEMS置入术后序贯手术时，确切的肠道减压可以提供术前肠道准备机会，允许医生有充足时间行术前评估，甚至可使病人有机会接受腔镜手术治疗[7]，尽管SEMS可引起出血、穿孔、支架移位、支架置入失败以及再次梗阻等操作相关并发症[8]。

表2 两组总体生存率比较的Log-rank检验(例)

SEMS组和ES组3年生存率分别为55.6%和39.4%；5年生存率分别为48.1%和36.4%。Kaplan-Meier曲线显示两组病人总体生存率无明显差异，log-rank检验，P=0.536

图1 SEMS组和ES组总体生存曲线的比较

近年来，人们更加关注SEMS序贯手术的长期肿瘤学结果，因为支架对肿瘤的挤压可能会增加肿瘤细胞播散的可能[9]。研究表明，在接受结肠镜检查、直肠腔内超声及支架置入术的大肠癌病人的外周血中可检测到循环肿瘤细胞，所以任何操作挤压作用均存在将可治愈肿瘤变为无法治愈的可能性[10-12]。Kim等[13]认为，SEMS的应用会对长期肿瘤学结果产生不利影响，但是该研究SEMS组纳入的是梗阻性左半结肠癌，对照组依据肿瘤分期纳入非梗阻性左半结肠癌，这种差异可能导致选择偏倚，因为梗阻是已知的肠癌不利预后因素。Zhang等[5]荟萃分析认为，SEMS置入序贯手术与ES比较，总体生存率无差异。甚至有前瞻性研究认为，肠镜SEMS置入序贯手术与ES相比有更长的生存期[13]。可见，SEMS置入序贯手术应用于梗阻性结肠癌的长期肿瘤学结果仍存在分歧[14-15]。

本研究中SEMS置入均在非透视、肠镜直视下操作，无放射性损害；本研究采用改良双人肠镜操作法，该方法在支架置入操作方面优势明显，插镜助手可协助稳定镜身、腹部压迫辅助操作；我们认为，支架置入成功的关键在于经活检孔置入斑马导丝并成功通过狭窄口，而成功置入斑马导丝的关键在于寻找并充分暴露狭窄口的位置，因此，在进镜至肿瘤部位时，生理盐水反复冲吸，并吸尽黏附于肿瘤表面的粪渣和黏液等物质[16]。穿孔是肿瘤播散的危险因素，本研究中无支架置入操作相关穿孔及亚临床穿孔发生。

综上所述，SEMS置入序贯手术对于梗阻性结直肠癌是可行和有效的处理方案，其长期肿瘤学结果与ES具有可比性，同时其短期临床效果优于ES。以上目标实现的前提是SEMS成功置入且无并发症。SEMS置入序贯手术对梗阻性结直肠癌肿瘤学结果的影响需要进一步探索，如大样本临床随机对照试验或多中心研究。

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(本文编辑：杨泽平)

Clinical study of endoscopic stenting as a bridge to surgery without fluoroscopic monitoring for malignant colorectal obstruction

YAN Feihu，BIAN Chengling，ZHAO Xiaoguang，et al.

(Department of Colorectal Surgery，Changhai Hospital，Shanghai 200433， China)

Objective To compare the long-term oncologic outcomes of self-expanding metallic stents(self-expanding metallic stents，SEMS)as a bridge to surgery(SEMS group)with those of emergency surgery(ES group)for malignant colorectal obstruction(malignant colorectal obstruction，MCO).Methods Adopting the method of retrospective study.The clinical data of 60 patients with MCO who accepted operation treatment were collected.Twenty-seven patients who underwent semi-elective curative resection after endoscopic SEMS insertion were included in the SEMS group，thirty-three patients who underwent emergency curative surgery were included in ES group.The clinic pathologic characteristics and overall survival(overall survival，OS)were compared between the two groups.The multidisciplinary discussion and evaluation was given to all of all of these patients preoperative.Results There were no significant differences in general information，tumor stage，location，and histology between the SEMS group and the ES group.The median OS times were 37 months for the SEMS group and 23 months for the ES group.The proportions of patients who

postoperative adjuvant chemotherapy were comparable(SEMS group vs.ES group，70.4% vs.45.5%；P>0.05).The long-term oncologic outcome did not significantly different between two groups in the 3-year OS rate(55.6% vs.39.4%；P>0.05)and the 5-year OS rate(48.1%vs.36.4%；P>0.05).Conclusion Long-term oncologic outcomes of SEMS insertion as a bridge to surgery for malignant colorectal obstruction is safe，effective and feasible.

stent； emergency surgery； bowel obstruction； colorectal cancer； oncologic outcomes

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.018

长海医院“1255”学科特色培育资助项目(CH125542500)；上海市科委基础研究领域资助项目(13JC1407200)

200433 上海，中国人民解放军第二军医大学长海医院肛肠外科(闫飞虎、刘小双、王振、徐晓东、王颢、王汉涛、于恩达)，耳鼻喉科(卞承玲)，消化内镜中心(何海燕、蔡蓓丽)；中国人民解放军第413医院普外科(闫飞虎、赵晓光)

于恩达，Email：yuenda@163.com

2016-10-07)