亚低温治疗心脏骤停的Meta分析

杨文典 刘 青 刘金强 赵刘凯 丁亚楠 刘恒亮

(郑州人民医院，河南 郑州 450000)

亚低温治疗心脏骤停的Meta分析

杨文典 刘 青 刘金强 赵刘凯 丁亚楠 刘恒亮

(郑州人民医院，河南 郑州 450000)

目的评估心脏骤停患者接受亚低温治疗较常温治疗是否降低死亡率和改善神经功能预后。方法网络检索Pubmed,EMBASE and Cochrane图书馆等相关数据库，检索2016年10月以前发表的英文随机对照临床试验(RCTs)，比较心脏骤停患者接受亚低温治疗(MTH)与常温治疗患者死亡率和神经功能改善的终点指标。结果总共从1 735篇文章中最终筛选了10篇RCTs，MTH较对照常温组可显著减少患者的死亡率(RR=0.92;95%CI,0.86～0.99;P=0.03,I2=17%)，然而对神经功能改善并无明显差异(RR=1.22;95%CI,0.98～1.53;P=0.08,I2=53%)。结论心脏骤停患者接受亚低温治疗在减少死亡率方面优于常温治疗，然而需要更多的大型RCTs阐明其在神经功能改善方面的保护作用。

心搏骤停；低温治疗；院前急救

随着高质量和及时心肺复苏技术的普及、血流动力学支持，以及急救体系完善,越来越多的心脏骤停患者能得到早期救治,心脏骤停患者的死亡率从90%下降到50%左右〔1〕。虽然患者成功恢复自主循环(ROSC)，但也可能因为神经系统受到损伤而陷入昏迷甚至死亡〔2〕。因此，采取有效的脑复苏治疗、尽可能恢复完整的脑功能是心肺复苏的关键，其中亚低温疗法(MTH)已开始运用于临床。临床试验显示，MTH可以降低心脏骤停患者死亡率和改善神经功能预后，但也有临床研究显示，低温治疗并不能改善患者预后〔3〕。本文利用Meta分析评价MTH心脏骤停的有效性与安全性。

1 材料与方法

1.1检索策略与纳入、排除标准 通过Pubmed,EMBASE,Cochrane 图书馆分别检索关键词和自由词("hypothermia" or "therapeutic temperature management" or "targeted temperature management" or "therapeutic hypothermia") and("cardiac arrest" or "heart arrest" or "cardiopulmonary resuscitation" or "out-of-hospital arrest")。末次检索时间为2016年10月9日，纳入的研究需满足下列条件:(1)对亚低温治疗与常温标准进行比较；(2)心脏骤停成年患者；(3)随机对照试验(RCTs)； (4)数据可用性相关临床资料。

文献排除标准:(1)文献的语种为非英文;(2)同一项研究发表在不同杂志；(3)原始数据无法利用的文献;(4)文献纳入患者太少，低于每组10例;(5)患者心脏骤停类型为外伤性心脏骤停、小儿心脏骤停。

1.2试验终点指标、文献筛选及质量评价 终点指标为全因死亡率和神经功能恢复(脑功能分级，CPS)，两位研究者同时独立检索标题和摘要初步筛选相关研究，通过进一步阅读全文评价文献是否纳入，如遇纳入研究不一致，再进行协商解决,对纳入的随机对照试验采用Jadad评分量表进行文献质量评价。

1.3统计学方法 纳入研究数据通过Review Manager 5.3软件进行分析，比值比(OR)作为资料的效应量，95%可信区间(CI)应用于本项研究中，并通过计算I2统计量，采用固定效应模型(M-H法)，根据漏斗图的对称性以及集中趋势评估发表偏倚。

2 结 果

2.1研究入选与基本特征 通过数据库检索总共搜索到相关研究1 735篇，通过初步检索标题和摘要，筛选出67篇文献，然后进一步阅读全文，排除文献57篇(非RCTs 36篇，同一研究的重复文献12篇，终点指标非本文可用7篇，非英文文献2篇)最终纳入10篇RCTs〔3～12〕。基本特征见表1。

2.2Meta分析结果

2.2.1两组患者全因死亡率比较 本研究共纳入10个RCTs 2 148例患者，各项研究无明显异质性(χ2=10.85，P=0.29，I2=17%),采用固定效应模式(M-H法)分析，Meta分析显示，MTH较常温治疗明显降低了患者的全因死亡率(RR=0.92，95%CI：0.86～0.99，P=0.03)(图1A)。

2.2.2两组患者神经功能改善的比较 本研究共纳入9个，2 102例患者，各项研究有中度异质性(χ2=17.16，P=0.03，I2=53%),采用固定效应模式(M-H法)分析，Meta分析显示，MTH与对照常温治疗在患者的神经功能无统计学差异(RR=1.22，95%CI：0.98～1.53，P=0.08)(图1B)。

表1 纳入研究患者基本特征

MTH=亚低温治疗组;C=对照常温组

图1 MTH与对照常温组的Meta分析

2.2.3两组患者全因死亡率与神经功能改善的偏倚分析 两组患者全因死亡率(图1C)与神经功能改善(图1D)的漏斗图大致呈对称的漏斗状，纳入研究基本位于漏斗的两条线下，并主要集中于漏斗尖部，因此纳入研究无明显发表偏倚。

3 讨 论

心脏骤停是指由于各种原因的心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官(如脑、心、肾)严重缺血与缺氧，极易引起生命终止，是急诊内科最常见最危险的疾病。

心肺复苏是心脏骤停后最重要的急救措施之一，然而在心肺复苏成功后的患者中仍有很多存在永久性脑损伤或最终死亡。因此，采取有效的脑复苏治疗、尽可能恢复完整的脑功能是心肺复苏的关键。大量的临床试验显示，MTH可能有效降低心脏骤停患者的死亡率和改善神经功能恢复，但并未形成共识。通过本次Meta分析，提示MTH综合效益优于常温治疗。

同时，此次Meta分析在某些方面还存在一定的不足。首先，纳入研究的数量较少，仅仅纳入十篇研究，并且部分研究纳入的患者数量太少。第二，各项研究降温的方法、温度、患者心脏骤停为院内还是院外等均存在一定差异，待有足够的文献纳入后可进行亚组分析。第三，神经功能改善存在中度异质性，对结果可能存在影响。

1Guyette FX,Reynolds JC,Frisch A.Cardiac arrest resuscitation〔J〕.Emerg Med Clin North Am,2015；33(3):669-90.

2Silverman MG,Scirica BM.Cardiac arrest and therapeutic hypothermia〔J〕.Trends Cardiovasc Med,2016;26(4):337-44.

3Nielsen N,Wetterslev J,Cronberg T,etal.Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest〔J〕.N Engl J Med,2013;369(23):2197-206.

4Hachimi-Idrissi S,Corne L,Ebinger G,etal.Mild hypothermia induced by a helmet device:a clinical feasibility study〔J〕.Resuscitation,2001;51(3):275-81.

5Hypthermia After Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest〔J〕.N Engl J Med,2003;346(8):549-56.

6Bernard SA,Gray TW,Buist MD,etal.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia〔J〕.Acc Curr J Rev,2002;34(8):557-63.

7Laurent I,Adrie C,Vinsonneau C,etal.High-volume hemofiltration after out-of-hospital cardiac arrest:a randomized study〔J〕.J Am Coll Cardiol,2005;46(3):432-7.

8Kamarainen A,Virkkunen I,Tenhunen J,etal.Prehospital therapeutic hypothermia for comatose survivors of cardiac arrest:a randomized controlled trial〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2009;53(7):900-7.

9Frydland M,Kjaergaard J,Erlinge D,etal.Target temperature management of 33℃ and 36℃ in patients with out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm-a TTM sub-study〔J〕.Resuscitation,2015;89:142-8.

10Perman SM,Grossestreuer AV,Wiebe DJ,etal.The utility of therapeutic hypothermia for post-cardiac arrest syndrome patients with an initial nonshockable rhythm〔J〕.Circulation,2015;132(22):2146-51.

11Bro-Jeppesen J,Kjaergaard J,Wanscher M,etal.Systemic inflammatory response and potential prognostic implications after out-of-hospital cardiac arrest:a substudy of the target temperature management trial〔J〕.Crit Care Med,2015;43(6):1223-32.

12Kim F,Olsufka M,Longstreth WT Jr,etal.Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline〔J〕.Circulation,2007;115(24):3064-70.

〔2016-12-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

杨文典(1979-)，女，主治医师，主要从事急诊内科和普内科研究。

R459.7

A

1005-9202(2017)17-4252-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.039