股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效

杨争艳 李宗泽 胡国华

(瑞金市人民医院骨科，江西 瑞金 342500)

·外科与麻醉·

股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效

杨争艳 李宗泽 胡国华

(瑞金市人民医院骨科，江西 瑞金 342500)

目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法70例老年股骨粗隆间骨折患者随机分为对照组和观察组各35例，对照组采用ALP内固定治疗，观察组采用PFNA内固定治疗，观察两组患者术中出血量、手术时间、切口大小、骨折愈合时间和生物力学指标，以及术后1年髋关节功能和生活质量。结果观察组患者的术中出血量、手术时间、切口长度、骨折愈合时间均小于对照组(P<0.001)。观察组轴向压缩和破坏载荷大于对照组，扭转刚度小于对照组(P<0.001)。术后1年观察组患者的髋关节疼痛、关节功能、关节活动度、畸形等Harris 评分以及总评分均高于对照组(P<0.001)。观察组患者的社会功能、心理健康、物质生活和身体健康评分均高于对照组(P<0.001)。结论PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者具有较好的临床疗效，发挥更好的生物力学作用，改善患者的髋关节功能，提高生活质量。

股骨近端防旋髓内钉；股骨近端解剖型锁定钢板；股骨粗隆间骨折；髋关节功能

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的髋部骨折，随着我国进入老龄化社会及人民对生活质量要求的提高，越来越多的高龄患者要求行股骨近端内部固定术治疗〔1〕。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是目前髋部骨折髓内固定方法，术中防旋髓内置入螺旋刀片将内钉固定，具有固定力矩短、抗旋转能力强，术后康复快等优点〔2〕，而股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)内固定则根据患者股骨解剖学形态安置钢板进行髓外固定，钢板吻合度高且固定牢固，可减少股骨和骨膜磨损，维持局部血流通畅，减少髋内骨的畸形，从而促进骨折愈合〔3〕。本研究比较PFNA和ALP内固定手术治疗对患者临床效果以及生物力学的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2014年1月至2015年6月在瑞金市人民医院接受治疗的70例老年股骨粗隆间骨折患者，年龄均>60岁，符合髋部骨折的诊断标准〔4〕，行髋部X光检查，确定为股骨粗隆间骨折。排除其他部位骨折的患者，下肢静脉血栓患者，精神疾病或阿尔茨海默病等依从性差患者，病理性骨折患者，心肝肾功能严重障碍者及存在手术禁忌患者。按随机数字表法分为对照组35例和观察组35例。其中对照组男21例、女14例，年龄62～78(平均68.14±9.11)岁，骨折部位：左侧骨折18例，右侧骨折17例；骨折原因：摔伤26例，车祸伤9例。Evans分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型23例，Ⅳ型9例。观察组男19例、女16例，年龄61～79(平均69.56±9.32)岁，骨折部位：左侧骨折20例，右侧骨折15例；骨折原因：摔伤22例，车祸伤13例；Evans分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型20例，Ⅳ型11例。两组患者性别比例、年龄、骨折部位、骨折原因、Evans分型比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组患者麻醉后给予ALP内固定治疗，根据X射线检查结果，在大腿近端外侧进行手术切口，使股骨大粗隆和骨折处暴露出来，对骨折处进行复位，使其恢复解剖学位置，并用螺钉固定。完成复位操作后，用长度合适的解剖型钢板贴服于股骨外侧和大粗隆间，并用克氏针将其临时固定防止插入的钢板发生移位。确定颈干角、前倾角的位置后，用克氏针在解剖型钢板的螺孔中钻入，根据导针插入的深度采用松骨螺钉3～5枚钻入固定。在骨折处远端根据解剖钢板的螺孔位置进行小型切口，按照同样的操作置入皮质骨螺钉3枚。最后以X射线检查解剖型钢板的固定位置和骨折的复位情况，确认无误后放置引流管对切口缝合，完成手术〔5〕。观察组患者麻醉后给予PFNA内固定治疗，根据X射线检查结果，在股骨大粗隆处进行切口操作，切口大小为3～5 cm。在股骨大粗隆顶点处后外侧置入导针进入股骨髓腔内。采用空心钻扩大粗隆处入口，沿着导针进行扩髓并将近端防旋髓内钉置入髓内，然后拔出导针。在X光机的引导下，将PFNA内钉和股骨颈纵轴处于平行的位置。测量拔出的主钉导针长度，并对股骨外侧皮质进行扩孔，在合适的位置置入螺旋形刀片，并锁紧固定螺旋刀片。在X光机瞄准器的指引下，在股骨远端定位孔的适当位置置入远端锁钉，并且置入PFNA主钉近端尾帽。完成手术的主要操作，并进行伤口冲洗、缝合、加压包扎等后续步骤〔6〕。

两组患者术给予抗生素，预防感染，对部分疼痛的患者给予镇痛药物以缓解疼痛，采用低分子肝素皮下注射给药预防深层静脉栓的形成。两组患者根据骨折的恢复情况，在主治医师的指导下进行康复锻炼〔7〕，患者术后早期活动，术后当天患者进行足背伸、足趾屈、足趾活动等；术后第一天进行患肢股四头肌肌肉收缩训练；术后第二天拔除引流管后，行直腿抬高训练，以利于静脉血液的回流；术后5 d借助工具适度适量地下活动。患者出院后定期进行复查，检查骨折处的恢复情况。

1.3观察指标 观察两组的手术各项指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间。计算机模拟单足站立体位测试生物力学指标，患者矢状面直径股骨体垂直并内旋10°，额状面股骨体内收15°，利用生物力学测试仪进行轴向压缩试验、扭转试验、轴向压缩破坏试验，重复3次，取平均值。采用Harris 髋关节功能评分量表评价髋关节的疼痛、关节功能、关节活动度、畸形，每项25分，总分 100分，得分越高，髋关节功能恢复越好。采用综合生活质量评定问卷(GQOLI)评价生活质量〔8〕：包括患者的心理健康、身体健康、物质生活和社会功能4个维度，16个因子和64个条目组成，采用累积得分法进行评价，各维度的因子得分相加，得分越高，生活质量越好。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术各项指标比较 观察组术中出血量、手术时间、切口大小、骨折愈合时间显著小于对照组(P<0.001)。见表1。

2.2两组生物力学指标比较 治疗4 w后，观察组患者的生物力学指标轴向压缩和破坏载荷大于对照组(P<0.001)，扭转刚度小于对照组(P<0.001)。见表2。

2.3两组髋关节功能比较 术后随访1年，观察组患者的髋关节疼痛、关节功能、关节活动度、畸形等Harris评分及总评分较对照组更高(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者手术各项指标比较结果表

表2 两组患者术后生物力学指标比较

表3 两组患者术后1年髋关节功能比较(分

2.4两组生活质量比较 术后随访1年，观察组患者的社会功能、心理健康、物质生活和身体健康评分均高于对照组(P<0.001)。见表4。

表4 两组患者术后1年生活质量比较(分

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人群中最常见的下肢骨折疾病，其发病具有突然性，病情程度较严重，使患者不能自由行走。保守治疗或常规牵引制动治疗患者卧床时间长，由于老年患者机体功能减弱，可并发关节炎、骨质疏松等不良症状，影响康复进程，常导致内固定不稳定，手术效果难以让人满意，采用合适的手术方法治疗股骨粗隆间骨折是临床研究热点〔9〕。

本研究说明PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者具有较好的临床疗效。这是因为ALP手术切口较大，康复时间较长，需要长时间卧床休息，而PFNA符合生物负重力线，是一种新型髓内固定系统，可负担患者大部分股骨近端负荷，手术简便易行、术中出血量较少〔10〕。观察组患者的生物力学指标轴向压缩、破坏载荷、扭转刚度优于对照组，说明PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者可更好发挥的生物力学作用。PFNA患者内钉固定强度较大，承受较大屈服应力，远端锁钉固定具有较小的旋转应力，具有较好的抗旋转能力和成角稳定性〔11〕。本研究结果说明PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者可有效改善患者的髋关节功能。ALP 属偏心内固定，术中出血大，破坏骨折端，拉力螺钉把持力较弱，患者不适于该治疗方案。PFNA内固定治疗属于轴心内固定，使用单枚螺旋刀片，增强了固定效果，大接触面和小切割力，增强了抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力，最大程度保留骨量，有利于术后康复〔12〕。另外本研究结果说明PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者可有效提高生活质量。这是因为PFNA手术治疗创面更小，恢复时间更多，并发症更少，减少患者髋内翻畸形的发生率，降低了静脉栓和伤口感染等并发症的发生，利于患者术后的康复。

1张伟强，祁宝昌，邓鹏飞，等.老年股骨粗隆间骨折治疗的临床进展〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(1)：266-8.

2尚红涛.比较股骨近端防旋髓内钉系统与股骨近端解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的效果〔J〕.中国现代医学杂志，2015；25(6)：61-5.

3李晓峰.股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折效果对比〔J〕.山东医药，2016；56(26)：85-7.

4中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南〔J〕.中华骨科杂志，2009；29(6)：602-4.

5Gomes PL，Castelo LS，Lopes AL，etal.Pelvic migration of the helical blade after treatment of transtrochanteric fracture using a proximal femoral nail〔J〕.Rev Bras Ortop，2016；51(4)：482-5.

6胡文雄，蒋家正，韩宏德，等.股骨近端防旋髓内钉和解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效比较〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(4)：903-4.

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9季英楠，阿 良，赵忠海，等.骨折分型及外侧壁厚度对动力髋螺钉治疗外侧壁完整的股骨粗隆间骨折的影响〔J〕.中国医科大学学报，2015；44(9)：818-21，825.

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11范晓东，赵新国，张敬堂，等.PFNA与股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的早期临床疗效对比〔J〕.安徽医学，2016；37(8)：1026-8.

12Guo Q，Shen Y，Zong Z，etal.Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures：a prospective randomized study〔J〕.J Orthop Sci，2013；18(6)：977-86.

〔2016-09-27修回〕

(编辑 袁左鸣)

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目(No.ZYLX201507)

杨争艳(1971-)，男，副主任医师，主要从事骨科研究。

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A

1005-9202(2017)17-4331-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.078