经尿道前列腺电切术后高龄患者镇痛局麻药浓度比较

耿光星 李 欣 周 娟

(洪泽县医院麻醉科，江苏 洪泽 223100)

经尿道前列腺电切术后高龄患者镇痛局麻药浓度比较

耿光星 李 欣 周 娟

(洪泽县医院麻醉科，江苏 洪泽 223100)

前列腺电切术；术后镇痛；局麻药浓度

老年人生理变化的特征是组织、器官和功能的退行性改变，心肺储备能力下降。良性前列腺增生(BPH)是老年男性常见疾病，而经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗BPH的金标准〔1〕。维持术中循环稳定至关重要，但术后镇痛不容忽视。尤其术后易发生膀胱痉挛，可能引发术后出血及心脑血管意外。研究表明，术后硬膜外镇痛可获得满意效果〔2〕。良好的镇痛方法可减少围术期患者的应激反应，通过减慢心率，从而减少心肌做功和氧耗〔3〕。但不同浓度的局麻药对术后影响各有不同，本研究对比老年前列腺电切术后0.125%与0.0625%浓度的罗哌卡因镇痛效果及不良反应。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级的行TURP的患者46例，年龄75～90岁，其中合并高血压23例，糖尿病5例，脑梗死5例，帕金森病1例。手术时间45 min～4 h 25 min。每组23例，A组平均79.96岁，血压140/86 mmHg,心率77次/min，手术时间1 h 48 min。 B组平均78.52岁，血压138/85 mmHg，心率83次/min，手术时间1 h 36 min。两组年龄，心率，血压及手术时间无统计学差异。

1.2麻醉方法 病人入室，开放静脉通路，吸氧，常规监测血压(BP),心电图(ECG),血氧饱和度(SPO2),呼吸频率(RR)。所有患者均采用腰硬联合麻醉(CSEA),预输10～15 ml/kg晶体扩容，预防腰麻后低血压〔4〕。取L2～L3间隙，穿刺成功后置入腰穿针，脑脊液回流，注入布比卡因7.5～10 mg加脑脊液混合共2.2～2.5 ml，20 s内注入。向头侧置管3～3.5 cm，加强固定。平卧后调节平面T10以下〔5〕。

1.3镇痛方法 手术结束前20 min自硬膜外给予0.25%罗哌卡因8 ml加芬太尼0.03 mg，后连接硬膜外镇痛泵。容量为250 ml，流量为5 ml/h。A组药物为0.125%罗哌卡因+芬太尼1 μg/ml。B组药物为0.062 5%罗哌卡因+芬太尼1 μg/ml。持续镇痛48 h。如术后4 h镇痛效果欠佳，则追加0.1%罗哌卡因5 ml+芬太尼0.03 mg硬膜外腔注入。

1.4观察指标 (1)疼痛程度：用视觉模拟评分(VAS)(0分，基本无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛；10分，无法忍受的剧痛)进行疼痛评分，记录术后4、8、12、24、48 h镇痛评分。(2)运动阻滞：采用改良Bromage评分法(0分，无运动阻滞，髋、膝、踝关节可充分屈曲；1分，不能做直腿抬起，仅能屈膝、踝关节；2分，不能屈膝关节，仅能屈踝关节；3分，不能屈踝关节)进行评价，记录术后4、8、24及48 h运动评分。(3)镇痛不全：术后48 h追加局麻药次数。(4)膀胱痉挛：术后48 h发作次数。(5)皮肤瘙痒，恶心，呕吐例数。

1.5统计分析 采用SPSS19软件行χ2、t检验。

2 结 果

各个时间段，两组VAS疼痛程度无明显差异(P>0.05),见表1。术后4，8，12 h改良Bromage评分存在明显差异，B组低于A组(P<0.05)；但术后48 h两组评分接近，无显著差异，见表2。A组镇痛不全发生3例，B组发生3例，两组无显著差异。A组膀胱痉挛发生2例，B组发生2例，两组无显著差异。皮肤瘙痒A组发生4例，B组发生3例；恶心、呕吐A组发生2例，B组发生1例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 术后VAS评分(n=23)

表2 术后改良Bromage评分(n=23)

与A组比较：1)P<0.05

3 讨 论

老年病人要根据其生理病理特点选择适宜的麻醉方式，术中及术后严密观察，多可安全渡过围术期。75～90岁老年男性BPH的发生率较高，腺体40～50 g多采用 TURP。其疗效可与开放性前列腺切除术相媲美，同时因为创伤小、电切环切割组织快、手术时间短〔6〕等优点，成为BPH腔内治疗的“金标准”，而其术后疼痛程度也远低于开放手术。但如果术后镇痛不全，也可能会出现频繁发作的膀胱痉挛性疼痛。病人可出现创面渗血、冲洗阻塞等，甚至诱发心脑血管意外〔7〕。有研究表明，耻骨后间隙持续镇痛在TURP术后取得了良好的效果〔8〕，但需要术后进行耻骨后穿刺。术后PCIA和PCEA使TURP术后膀胱痉挛性疼痛的发生率明显下降，其程度明显减轻〔9〕，但高龄对药物的敏感性增加，加之老年脊柱关节退行性改变，使椎间隙变窄甚至闭锁，注射局麻药可较年轻人扩散的更广；老年人蛛网膜的绒毛体积增加，硬脊膜通透性增加，所以老年人的硬膜外麻醉起效较快，用药量减少〔10〕。

本研究结果提示，低浓度0.0625%罗哌卡因+芬太尼应用于老年前列腺电切术后镇痛，可达到满意的效果又能减轻运动阻滞。

1林 炜，屈平保.经尿道前列腺电切术和汽化切除术治疗良性前列腺增生的临床经验〔J〕.临床泌尿外科杂志，2014;29(8)：677-80.

2胡勤勇，俞曹平.PCEA技术预防前列腺术后膀胱痉挛性疼痛〔J〕.中华泌尿外科杂志，1999;20(5)：287.

3曹灵敏，李德胜.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2004；20(12)：742.

4Sharma SK,Gajraj NM,Sidawi JE.Prevention of hyper tension during spinal anaesthesia:a comparison of intravascular administration of hetastarch versus lactateal Ringer′s solution 〔J〕Anesth Analg,1997;84(1):111-4.

5吴新民.麻醉学高级教程〔M〕.北京：人民军医出版社,2014;276.

6Zhang X,Geng J,Zheng J,etal.Photoseelective vaporization versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia:a meta-analysis〔J〕.J Endourol,2012;26(9):1109-17.

7邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理〔J〕.临床泌尿外科杂志，2002;17(6):298-9.

8章明勇，朱汝健.耻骨后间隙持续镇痛在TURP术后镇痛中的应用〔J〕.临床泌尿外科杂志,2011;26(8):617-20.

9宫文宇.石柱TURP术后膀胱痉挛性疼痛三种镇痛方式的比较〔J〕.中国现代手术学杂志，2009;20(5):287.

10郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2001：351.

〔2017-01-19修回〕

(编辑 李相军)

耿光星(1978-)，女，主治医师，主要从事老年手术麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)17-4402-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.115