弓部血肿对复杂型B型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的影响

刘浩 黄小勇 吴文辉 郭曦 刘光锐 韩晓峰 黄连军

弓部血肿对复杂型B型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的影响

刘浩 黄小勇 吴文辉 郭曦 刘光锐 韩晓峰 黄连军

目的 探讨血肿累及主动脉弓部对复杂型B型主动脉壁间血肿胸主动脉腔内修复术的影响。方法 回顾性分析自2011年2月至2015年6月首都医科大学附属北京安贞医院连续收治复杂型B型主动脉壁间血肿69例，其中男58例，女11例，平均年龄（58.1±8.9）岁，所有患者均在局麻强化下行胸主动脉腔内修复术。A组为血肿累及左锁骨下动脉的主动脉壁间血肿患者，B组为血肿未累及弓部的主动脉壁间血肿患者。比较两组患者围术期及近中期并发症发生率。结果 A组2例患者于术中出现支架相关性新发破口造成A型主动脉夹层，急转外科手术，1例患者于术后1个月复查发现支架相关新发破口，转外科手术。B组1例患者于术后1年复查出现支架相关新发破口，后保守治疗失访，1例于围术期发生截瘫。结论 B型主动脉壁间血肿弓部受累尚不能作为腔内治疗围术期支架相关性新发破口的危险因素，但需进一步研究证明。同时术后严格控制血压对预防近中期支架相关并发症至关重要。

弓部血肿；复杂型B型主动脉壁间血肿；腔内治疗；并发症

【Key words】 Aortic arch hematoma；Complicated type B intramural aortic hematoma；Endovascular aortic repair；Complications

主动脉壁间血肿是指主动脉中膜层出血并在局部形成血肿，导致主动脉管壁局限性增厚，也被认为是一种特殊类型的主动脉夹层，无明确内膜撕裂口与直接血流交通。主动脉壁间血肿形成的原因可能与主动脉壁内滋养动脉自发破裂出血或主动脉壁梗塞[1]，或与动脉粥样硬化斑块破裂致穿透性动脉硬化性溃疡有关[2]，均可致血流渗出至血管中膜外层部分。Stanford分型同样适用于主动脉壁间血肿，Stanford A型主动脉壁间血肿因药物治疗死亡率同主动脉夹层，并发症多，临床上一般接受急诊外科治疗[2]。Stanford B型主动脉壁间血肿临床转归难以预判，药物保守治疗过程中血肿可以完全吸收、形成动脉瘤、经典夹层或发生主动脉的破裂[3-6]。复杂型B型主动脉壁间血肿指再发疼痛，血肿增大，心包血肿以及内膜破损（包括溃疡样改变、穿通性溃疡、血管内局限性强化灶）。外科替换主动脉曾经是唯一有效的治疗方式，虽然手术技术、麻醉、围术期管理水平明显提高，择期手术死亡率5%～15%和急诊手术死亡率50%仍然使患者预后不容乐观[7]。胸主动脉腔内修复术（thoracic aorta endovascular repair，TEVAR）治疗B型主动脉壁间血肿，手术成功率高，近中期效果良好，未发生围术期死亡，并发症少且无严重致死性事件发生，术后生存率高，主动脉重塑效果确切，致死率、致残率明显降低[8-9]。但随着临床开展病例逐渐增多，出现少见但严重的并发症，如支架相关性新发破口[10-11]。本研究回顾性评价血肿累及主动脉弓部对复杂型B型主动脉壁间血肿行TEVAR预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2011年2月至2015年6月北京安贞医院连续收治并行TEVAR 69例复杂型B型主动脉壁间血肿患者。根据2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊断和治疗指南定义复杂型B型主动脉壁间血肿[5]，所有患者行CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）平均（3.5±2.0）次。其中32例患者由单纯型B型主动脉壁间血肿经过10～60 d进展为复杂型B型主动脉壁间血肿。根据是否累及主动脉弓部，分为A组（28例）血肿累及左锁骨下动脉根部，B组（41例）未累及主动脉弓部。1.2 手术方法

手术时机根据患者临床状态不稳定及影像学随访病变进展确定。临床症状不稳定定义为再发胸背痛及血压波动剧烈。影像学检查病变进展包括血肿增厚、心包积液、溃疡样改变，出现穿通性溃疡，血管内局限性强化灶，并进行性增大或病变深度超过10 mm，宽度超过20 mm。全部患者均在局部麻醉接受TEVAR手术中血压基本控制于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。支架置入一侧腹股沟5.0 cm纵切口，显露股动脉并悬吊备用或穿刺预埋perclose血管缝合器两枚。穿刺股动脉并置入6 F动脉鞘，自鞘管推注6000 U肝素，穿刺左侧桡动脉并置入6 F动脉鞘。自股动脉鞘及桡动脉鞘分别送入导丝及猪尾导管依次至腹主动脉上段、胸主动脉及升主动脉行主动脉造影，明确病变位置及范围后，自股动脉侧送入0.035 in（1 in=2.54 cm）COOK超硬导丝至升主动脉，术中支架直径选择依据左锁骨下动脉远端主动脉管腔直径，控制扩张率＜10%，沿加硬导丝送入胸主动脉覆膜支架至主动脉弓降部。A组患者由于血肿累及左锁骨下动脉根部，采用“烟囱”支架技术或主动脉覆膜支架部分覆盖左锁骨下动脉开口。B组患者支架近端覆膜段均位于左锁骨下动脉以远。支架释放后再次造影明确支架位置及形态，有无内漏及弓部血管受累。如造影提示置入位置及形态良好，病变隔绝完全则提示手术成功。

1.3 随访

患者出院前及出院后3个月、6个月及每年复查主动脉CTA。对出院后的患者进行电话随访，记录患者生存情况、有无胸部疼痛、相关并发症及再次手术等情况。在征得患者同意后收集患者术后复查CTA影像学资料。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS19.0软件进行处理。计量资料符合正态分布用均数±标准差表示，非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较（表1）

A组血肿累及左锁骨下动脉根部28例，B组未累及主动脉弓部41例。A组中男24例，女4例，平均年龄（56.1±7.1）岁。B组中男34例，女7例，平均年龄（58.9±8.9）岁。两组患者性别、年龄、糖尿病、高血压病、吸烟、血脂等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者行TEVAR及随访情况比较

69例患者均于术中置入主动脉覆膜支架，术后30 d无死亡，无再发胸部疼痛，无神经系统并发症，术后CTA示无支架移位及内漏形成。A组2例（7.1%）于术中发生支架相关新发破口，破口位于支架前缘，逆撕形成A型主动脉夹层。其中1例夹层累及右冠状动脉开口（图1～5），转外科手术，术后1个月复查CTA示破口隔绝完全，主动脉形态良好（图6）；1例（3.6%）发现支架相关新发破口逆撕成A型主动脉夹层，转外科手术。B组1例（2.4%）于术后3 h发生截瘫，紧急激素冲击、脑脊液引流、控制血压治疗3 d无明显缓解，于术后5 d出院；1例（2.4%）于术后1年随访发现支架前缘破口逆撕成A型主动脉夹层，患者拒绝外科手术采取保守治疗后失访（表2）。

术后通过电话随访的方式对69例患者进行随访，其中失访10例（包括术后1年支架前缘破口逆撕成A型主动脉夹层1例），随访率85.5%，平均随访时间（19.6±14.1）个月。术后2～4年死于心肌梗死3例，其中A组2例，B组1例，无主动脉相关死亡病例发生。B组1例于术后2年出现轻微胸痛，随访发现支架近端Ⅰ型内漏，尚未接受进一步治疗，仍继续随访。A组3例术后逆撕患者分别于围术期（2例）及术后1个月（1例）接受外科治疗置换升主动脉，定期随访均未再诊治，目前依然存活。余56例患者截至最后一次随访（2016年3月）均无主动脉相关并发症发生。TEVAR治疗复杂型B型主动脉壁间血肿成功率为94.9%（56/59）。

图1 ～2 患者血肿自主动脉弓部至腹腔干动脉区域

表1 两组患者一般资料比较

图3 术中造影明确病变位置；图4 支架释放后再次造影示完全隔绝病变；图5 再次行升主动脉造影示支架近端破口逆撕A型主动脉夹层形成，右冠状动脉受累；图6 外科行Bentall+Sun’s术后CT冠状动脉造影示主动脉形态良好，血流通畅

表2 两组相关并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨论

TEVAR用于治疗复杂型B型主动脉夹层已获得临床认可。主动脉壁间血肿保守治疗预后优于主动脉夹层，但随访过程中出现的溃疡样改变、穿通性溃疡、血管内局灶性强化灶同样可以理解为是内膜的破裂[12]。Sueyoshi 等[13]研究提出溃疡样改变可以引起主动脉瘤样扩张及经典双腔夹层的发生。Ganaha等[14]研究提出溃疡样改变是主动脉壁间血肿不良预后的独立预测因子。Lavingia等[15]研究表明TEVAR治疗主动脉壁间血肿对主动脉重塑积极有效，而104例保守治疗B型主动脉壁间血肿，仅41%表现血肿吸收倾向。

逆行性A型主动脉夹层是TEVAR治疗主动脉壁间血肿可能发生的一种严重并发症。Neuhauser等[4]报道了28例接受TEVAR手术，其中1例术后3 d CTA复查示支架近端出现破口逆撕至升主动脉形成A型主动脉夹层。主动脉壁间血肿位于中膜与外膜之间，血肿较靠近外膜以及主动脉壁间血肿预后的不确定性提示血管壁稳定性差。血压过高或波动即为主动脉壁间血肿恶性预后的危险因素，支架释放过程中支架的径向膨胀与血管管壁的收缩运动是相互作用的运动，容易形成新发破口。Lavingia等[15]提出TEVAR治疗主动脉壁间血肿主要风险来自于支架两端引起的新发破口，术中应完全隔绝最厚血肿区域并且与支架两端要存在足够的安全距离，避免主动脉球囊对支架扩张，严格限制支架的扩张率＜10%对血管壁的刺激。严格控制血压对TEVAR术后患者非常重要，若出现血压骤升，结合其他因素，逆行性A型主动脉夹层可能发生［16］。本研究两组患者均于局部麻醉加强行TEVAR治疗，术中血压维持于140/80 mmHg，围术期血压过高可能是导致术中出现支架相关性新发破口的原因之一，但降低血压的同时亦会增加脊髓缺血发生的概率。A组弓部受累患者均采用覆膜支架近端部分覆盖左锁骨下动脉开口或采用“烟囱”技术，如果复合手术转流左锁骨下动脉，覆膜支架覆盖左锁骨下动脉开口，使锚定区与血肿区域完全分离可能会避免破口逆撕发生，术中破口逆撕至升主动脉形成A型主动脉夹层发生率，与B组比较，差异无统计学意见，可能由于本研究样本量偏小。

本试验为回顾性分析，未能设置血压对照组。本中心常规TEVAR手术采用局麻，血压明显高于全麻下手术，对于术中血压波动是否是术中破口逆撕相关危险因素，有待进一步研究。另外，B型主动脉壁间血肿弓部受累尚不能作为TEVAR围术期支架相关性新发破口的危险因素，需进一步研究证实。

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Influence of aorta arch hematoma in endovascular repair of complex Stanford B intramural aortic hematoma

LIU Hao, HUANG Xiao-yong, WU Wen-hui, GUO Xi, LIU Guang-rui, HAN Xiao-feng, HUANG Lian-jun.
Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029 , China

Objective To investigate the influence of the hematoma involving the aortic arch in endovascular aortic repair of complicated type B intramural aortic hematoma. Methods A total of 69 patients[58men; mean age(58.1±8.9)years; range 38-77]underwent endovascular repair between February 2011 and June 2015 were retrospectively reviewed. Patients with hematoma involving about the left subclavian artery level were categorized as group A(n=28) and patients without hematoma involvement to the aortic arch were categorized as group B (n=41). Results All the patients were treated with coverd aortic stents. The success rate was 97.1% with complete isolation of lesion in 67 patients. The average follow-up period was(19.6±14.1)months. During perioperative period, no procedure related deaths was recorded. Perioperative complications include paraplegia in 1case(1.4%) in group B and stent graft-induced new entry in 2 cases(2.9%) in group A. During the follow-up period 1 case in group A within 1 month and another 1 case in group B within 1 year developed new entries at proximal end of stents. 1 case (1.4%) in group B had asymptomatic type Ⅰ endoleak 2 years after TEVAR. Conclusions Type B aortic intramural hematoma with arch involvement is not a risk factor of stent-induced new entry in perioperative period after endovascular treatment and further studies are needed. Strict control of blood pressure is essential for the prevention of stent-related complications.

R543

2017-05-07）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 08. 008

主动脉夹层脏器缺血评价及临床处理方法优选（首发2014-1-1052）；国人主动脉夹层规范化诊疗及关键技术的研究（201402009）

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科