脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛疗效的临床研究

王 蕊 于 洋 陈付强

（青岛市市立医院疼痛科，青岛市疼痛临床研究治疗中心，青岛266011）

脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛疗效的临床研究

王 蕊 于 洋 陈付强△

（青岛市市立医院疼痛科，青岛市疼痛临床研究治疗中心，青岛266011）

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)是一种常见的神经病理性疼痛，临床症状多表现为持续性烧灼样痛、跳痛、间隙性性针刺样痛、闪电样痛及刀割样痛、痛觉过敏、感觉异常及感觉迟钝[1,2]。顽固的PHN影响病人的日常生活、降低病人生活质量[3]。目前，国内多应用普瑞巴林等药物及神经阻滞、背根神经节脉冲射频等治疗，但少数病人仍不能有效控制疼痛。脊髓电刺激(spinal cord stimulator,SCS)是一种神经调控技术，由于经济条件限制，国内采用短时程体外刺激治疗亚急性带状疱疹神经痛取得一定临床疗效，但对于PHN的治疗报道甚少，其有效性及程控参数的设定仍在探索中，有关电极参数以及刺激参数的临床最佳有效范围报道较少。目前国外推荐使用的程控参数是否完全适合国人也缺乏相关资料总结。本研究旨在观察短时程体外脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效，并对其刺激参数调节进行分析总结，以期找到有效缓解带状疱疹后神经痛的方法。

方 法

1.一般资料

本研究已获青岛市市立医院伦理委员会批准，所有病人及家属均签署知情同意书。选择2015年3月至2015年12月急性期后持续疼痛超过3个月的带状疱疹后神经痛住院病人25例。病人的病变部位分布于颈、上肢、胸部、腰背及下肢等，均为单侧神经受累，年龄50～92岁，病程3～14个月，其中3～6月23例，7～12月1例，1年以上1例。视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) ≥7分，心、肺、肝、肾功能未见明显异常，非孕妇，未合并恶性肿瘤。所有病人均经口服药物普瑞巴林(150 mg, 1/12 h)治疗一周，治疗效果不佳或者无法耐受药物不良反应。

2.治疗方法

选择8触点硬膜外刺激电极 (Medtronic 3861型)，病人取俯卧位，使用Tuohy针行硬膜外穿刺，在x线透视引导下将电极通过硬膜外穿刺针放置于后硬膜外侧后间隙（见图1、2），使其第3、4触点位于疼痛最剧烈的神经节段。术中电极连接外部刺激器 (Medtronic 3625型)，初始电刺激参数选择：脉宽60～80 μs、频率60～80 Hz、刺激强度0.8～3.2 V调节加大刺激强度，直至病人相应神经节段的支配区域出现麻刺感，并可覆盖全部疼痛区域。麻刺感以病人感觉无明显不适为宜后退出Tuohy针，固定电极导线贴于皮肤上，进行10日体外短时程电刺激治疗，并于第10日取出。

图1 脊髓电刺激电极放置于腰椎硬膜外侧后间隙正位片

图2 脊髓电刺激电极放置于腰椎硬膜外侧后间隙侧位片

3.观察指标

观察病人治疗前（T0）及治疗后3天（T1），治 疗 后 10天（T2），1月（T3）、2月（T4），3月（T5）的简化McGill评分(short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)及睡眠质量评分改善情况。SF-MPQ由疼痛分级指数(pain rating index, PRI)中11个感觉类(PRI-sensory, PRI-S)和4个情感类(PRI-affective, PRI-A)对疼痛的描述词、视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 以及现时疼痛强度(present pain intensity, PPI) 3个部分组成。在疼痛分级指数中的感觉类和情感类，所有描述词均用0～3分别表示“无”、“轻”、“中”、“重”的不同程度，并由此求出总的PRI。VAS则让病人在0～10分之间量化疼痛的感觉，0分代表无痛，10分代表最痛。PPI中，0表示无痛，1表示轻度疼痛，2表示不适，3表示痛苦，4表示可怕，5表示极痛。睡眠质量评分采用向病人提问“昨晚你睡得如何？”的方式进行评定，0表示很差，1表示差，2表示一般，3表示好，4表示非常好。程控参数中电极或刺激参数调整次数＞3次者被我们认为是反复调整。

4.并发症及不良反应

脊髓电刺激置入后观察有无脑脊液漏、感染、肢体无力、电极移位、机器故障等并发症发生的情况，一旦上述并发症，进行对症处理。

5.统计学方法

采用SPSS 16.0 软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组内比较采用单因素方差分析，继以SNK检验或LSD检验，P＜ 0.05 表示差异有统计学意义，P＜ 0.01表示差异有明显统计学意义。

结 果

1.SF-MPQ、VAS和睡眠质量评分

治疗后在T1时点SF-MPQ评分及VAS均降低(P＜ 0.05)。与术前比较 T2、T3、T4、T5的 SF-MPQ评分及VAS均较同期显著降低，睡眠质量评分较对照组同期显著增加(P＜ 0.01,见表1、2)。

表1 病人各时点疼痛分级指数-感觉PRI-S和PRI-A评分的比较 (n= 25,±SD)

表1 病人各时点疼痛分级指数-感觉PRI-S和PRI-A评分的比较 (n= 25,±SD)

*P＜ 0.05，**P＜ 0.01，与术前比较

I n d i c a t o r s T0 T1 T2 T3 T4 T5疼痛分级指数-感觉PR I-A 1 3.0±2.6 5.5±1.6* 4.3±1.3** 4.5±1.8** 4.3±1.6** 4.2±1.1**疼痛分级指数-情感PR I-S 7.9±0.9 4.6±0.9* 2.0±0.5** 2.2±1.2** 2.3±1.0** 2.8±1.5**

表2 病人各时点睡眠质量评分及视觉模拟评分（VAS）的比较(n= 25,±SD)

表2 病人各时点睡眠质量评分及视觉模拟评分（VAS）的比较(n= 25,±SD)

*P＜ 0.05，**P＜ 0.01，与术前比较

I n d i c a t o r s T0 T1 T2 T3 T4 T5睡眠质量评分 1.9±1.2 3.8±0.7* 4.3±0.6** 4.5±0.9** 4.6±1.2** 3.9±0.8**V A S 8.0±0.9 3.5±0.5* 3.0±1.2** 3.3±0.5* 3.6±0.9* 3.0±0.8**

2.脊髓电刺激程控情况

程控期间所有病人VAS均在4分以下，有一例病人发生电极移位脱出，脱出发生率4%；治疗开始后前三天100%的病人刺激参数需要反复调整，其中第1天最高，达90%，4～8天为50%、9～10天15%。刺激调节以白天为主；电脉冲密度范围在0.5%～13%之间；较高电脉冲密度使用病人占24%，颈肩部病人占67%，2例腰腿部PHN病人使用电脉冲密度达12%～13%；低电脉冲密度（＜5%）、较高电脉冲密度（＞5%）病人肢体麻木、无力发生率为0。

3.并发症及不良反应

病人无脑脊液漏、感染、肢体无力、机器故障等并发症发生。

讨 论

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia PHN)，是带状疱疹最常见的并发症，是由带状疱疹病毒侵犯背根神经节和感觉末梢，破坏了脊髓上行抑制性传导，导致的炎性脱髓鞘改变，脊髓后根神经纤维亦有受损[4]，治疗常常十分困难。病人来本科治疗前均接受过常规的药物治疗而疼痛无明显缓解。接受脊髓电刺激临时电极治疗均能缓解疼痛强度，改善睡眠质量，1周后疗效逐渐趋于稳定，可以持续至术后3月，这与国内外的研究一致[5]。

目前大多数学者认为脊髓电刺激治疗疼痛的机制是电刺激时增加了粗纤维的电活动，提高了疼痛的阈值。有研究表明SCS也可以增加脊髓后角氨基丁酸(aminobutyric acid, GABA)的释放，进而明显抑制触觉性痛觉过敏，同时使兴奋性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸等）在脊髓后角的释放减少，并在不同程度上促使内源性镇痛物质的释放[6]。本研究发现试验性电刺激治疗能明确刺激产生麻木区域，通过调整正负极位置覆盖整个疼痛区域，调节刺激参数达到止痛目的。治疗前三天所有病人均需要反复调整电极参数，其中第1天需调节病人最高（90%），治疗4～8天每天需调节病人为50%，治疗9～10天需调节病人15%。这可能与早期病人和电极的适应程度及电极在椎管内相对位置的改变相关[7]。脊髓电刺激调节以白天为主，这表明我们的参数设计是基本合理的，所以病人在夜间只需调节刺激强度就能较好的控制疼痛。随着神经调控技术的发展，电脉冲密度已成为疼痛医师处方的刺激治疗剂量。它是指通过设置频率、脉宽、电压个体化定量地输送电刺激能量。传统脊髓电刺激刺激治疗认为频率只与病人对刺激麻刺/酥感相关，是用于调节病人对电刺激的舒适感的。革新的理念认为通过提高频率和脉宽（频率×脉宽）来改变电脉冲密度增加了每秒电脉冲能力的输送，从而提高了治疗效果。我们发现颈段PHN病人使用较高电脉冲密度者较多，达到67%。这可能是电极在颈部活动度较大、相对靠近脊髓背柱、电极刺激范围较广，单纯增加电压不能持续获得的良好镇痛。通过加大频率提高电脉冲密度，使单位时间内电脉冲能力增强达到即舒适又满意的镇痛效果[8]。此外低电脉冲密度与较高电脉冲密度在本研究中均能有效控制疼痛：低电脉冲密度以0.5%～2.5%之间居多，较高电脉冲密度则集中在7.2%～7.5%之间，最高1例病人达到12%～13%。4例较高电脉冲密度使用病人在测试时即表现出需要较高频率刺激（Hz ＞400）才能达到止痛疗效，这可能与电极放置位置靠近中线，脉宽过大会导致刺激过广相关；也可能与较高频率可能会提供更好的舒适感觉相关。使用12%～13%电脉冲密度的病人未有下肢麻木、运动障碍等情况发生，这可能也是因为我们使用了较高的频率而不是脉宽和电压的原因。

表3 25例病人脊髓电刺激（SCS）治疗情况

综上所述，脊髓电刺激治疗可明显改善病人的生活质量和睡眠，疗效可靠、安全性高、值得推广。由于本研究样本较少，故需要进一步开展临床研究，总结更好的程控参数服务于临床，另外其远期疗效仍有待于进一步观察。

[1] 凌地洋,王哲银,卢振和.选择性背根神经节脉冲射频术联合普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的临床观察.中国疼痛医学杂志, 2013, 19(10): 587 ～ 591.

[2] Dworkin RH, Gnann JW Jr, Oaklander AL,et al.Diagnosis and assessment of pain associated with herpes zoster and postherpetic neuralgia.J Pain, 2008, 9: S37 ～ S44.

[3] Michael K, Martin K, Yury V,et a1.Herpes zoster and postherpetic neuralgia surveillance using structured electronic data.Mayo Clin Proc, 2011, 86: 1146 ～ 1153.

[4]Langan SM, Smeeth L, Margolis DJ,et al.Herpes zoster vaccine effectiveness against incident herpes zoster and post-herpetic neuralgia in an older US population: a cohort study.PLoS Med, 2013, 10: e1001420.

[5]罗裕辉,熊东林,蒋劲，等.短时程脊髓电刺激治疗带状疱疹性神经痛的疗效观察.中国疼痛医学杂志，2016, 22(2):118 ～ 122.

[6] Kumar K, Rizvi S.Cost-effectiveness of spinal cord stimulation therapy in management of chronic pain.Pain Med, 2013, 14:1631 ～ 1649.

[7] Schultz D, Webster L, Kosek P,et al.Sensor-driven position-adaptive spinal cord stimulation for chronic pain.Pain Physician, 2012, 15: 1 ～ 12.

[8] Lempka SF, McIntyre CC, Kilgore KL,et al.Computational analysis of kilohertzfrequency spinal cord stimulation for chronic pain management.Anesthesiology,2015, 122: 1362～1376.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.014

△通讯作者 fuqiangchen126@126.com