两种穿刺入路射频热凝治疗原发性三叉神经痛的临床比较

郭 强 麻瑞晨党彩艳 吴 婧 高晓猛

（西安交通大学附属西安市中心医院疼痛科，西安710003）

•科研简报•

两种穿刺入路射频热凝治疗原发性三叉神经痛的临床比较

郭 强 麻瑞晨△党彩艳 吴 婧 高晓猛

（西安交通大学附属西安市中心医院疼痛科，西安710003）

原发性三叉神经痛是头面部三叉神经支配区域内的发作性的剧烈疼痛，严重影响病人的生活质量，又称为“天下第一痛”。三叉神经三个分支中上颌支受累发生率最高，表现为在上颌神经支配区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，疼痛性质如闪电、刀割，令人难以忍受。射频温控热凝上颌神经干和三叉神经节是治疗本病的常用方法。射频热凝三叉神经节是颅内操作，对穿刺精度要求较高，往往需要多次调整针尖位置才能达到对上颌神经的精确毁损；刺入三叉神经节时病人疼痛剧烈，多数病人需要在全麻下完成治疗；而经圆孔穿刺上颌神经，针尖进入颅底翼额窝上颌神经出颅处，毁损上颌神经干即可，无需过多反复调整穿刺针方位与深度。上颌神经穿刺损伤风险较低，穿刺到位后，回抽无脑脊液及血液，经穿刺针注入少量局麻药，病人即感上颌神经分布区麻木.行射频温控热凝治疗时病人处于完全清醒且无痛状态，具有较高的安全性[1,2]。C形臂X光影像介导下的经乙状切迹入路穿刺圆孔射频热凝术是治疗该病的经典手术入路。在临床中我们发现部分病人难于穿刺到位，特别是用直射频穿刺针来穿刺的时候，这种情况尤为突出；经下颌骨冠突与颧弓间入路是新的穿刺技术，临床尚无文献报道，我科自2012年9月至2016年9月纳入50例三叉神经上颌支疼痛病人，分别采用两种穿刺技术进行治疗并比较了临床效果，现将结果汇报如下：

方 法

1.一般资料

自2012年9月至2016年9月，疼痛科纳入三叉神经上颌支疼痛病例50例。采用区组随机的方法分成A、B两组，其中男21例，女29例。所有病例经过详细询问病史及严格体格检查。结合影像学资料，排除继发性三叉神经痛。病程9月～15年。50例病人中26例合并其它疾病，其中高血压病14例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺心病4例。A组采用经下颌骨冠突与颧弓间入路上颌支射频热凝术(n= 26)，B组采用经乙状切迹入路上颌支射频热凝术(n= 24)。两组病人一般资料及术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)，病人满意度评分 (patient satisfaction survey, PSS) 比较无显著差异；手术前评估及术后随访工作由我科专职人员进行并记录。

2.手术方式

（1）A组病人经下颌骨冠突与颧弓间入路行上颌支射频热凝术。手术前准备：按局部麻醉手术术前常规准备，术前静脉注射地佐辛5 mg镇静镇痛。手术步骤：病人取仰卧位，常规皮肤消毒铺巾后，在C形臂X光透视下确定翼腭窝位置，嘱病人轻微张口显露下颌骨冠突与颧弓间隙，取间隙中点为体表穿刺点，选用16G射频穿刺套管针，进针方向朝向翼腭窝后上端，局部麻醉后经C形臂X光引导，套管针穿刺至3～4 cm深度后，先触及翼突外侧板，调整针尖方向从翼突外侧板前缘划过，抵达翼腭窝后上端，正位片显示穿刺针抵达圆孔附近或上鼻甲侧壁水平，穿刺成功后，病人上颌神经支配区可出现电击样刺痛。插入射频电极测试，感觉测试频率50 Hz、测试电压0.3～0.6 V时，病人述疼痛且性质与术前一致；运动测试频率2 Hz、测试电压0.3～1.0 V时，没有下颌支支配区域的肌肉运动。明确靶神经位置后，注射0.5%利多卡因0.3 ml，等待1分钟后开启标准射频毁损模式，分别给予60℃、70℃、75℃各60 s，随后温度升至78℃，给予60 s两次。治疗结束后测试病人上颌神经支配区痛觉消失或明显减弱，现场视觉模拟评分(visual analoguescale, VAS)评分降至2～3分后结束治疗，观察15 min病人未出现异常，送返病房。术后处理：术后嘱病人口服镇痛药物逐渐减量，直至最后停止使用。伴随糖尿病、肺心病等疾病的病人进行相应病情控制治疗。

（2）B组病人经乙状切迹与颧弓间入路行上颌支射频热凝术。手术前准备：按局部麻醉手术术前常规准备，术前静脉注射地佐辛5 mg镇静镇痛。手术步骤：病人取仰卧位，常规皮肤消毒铺巾后，在C形臂X光透视下确定翼腭窝位置，实际穿刺点位于患侧耳屏前3～4 cm、颧弓下0.5～1 cm处或颧弓与乙状切迹中点前0.5 cm处，选用16G射频穿刺套管针，进针方向朝向同侧瞳孔方向，局部麻醉后经C形臂X光引导，套管针穿刺至3～4 cm深度后，先触及翼突外侧板，调整针尖方向从翼突外侧板前缘划过，抵达翼腭窝后上端，正位片显示穿刺针抵达圆孔附近或上鼻甲侧壁水平，穿刺成功后的测试及治疗过程与A组一致；治疗结束后送返病房，术后处理与A组一致。

3.观察指标

记录两组病人术前1 d与术后1 d、1周、1个月、6个月、12个月疼痛视觉模拟评分（VAS），病人满意度评分(patient satisfaction scores, PSS)。VAS评分：0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛。PSS评分：0分表示满意度最低，100分表示满意度最高，能够回到正常的工作与生活当中；分别比较两组手术前后VAS评分和PSS评分及术后各时点的VAS评分差和PSS评分差、记录手术时间、穿刺成功率、副作用、并发症发生情况及复发率。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0数据处理软件包统计，计量数据以均数±标准差(±SD)表示，组内比较采用重复测量数据方差分析，组间评分差比较，方差齐时采用t检验，否则使用t' 进行检验；计数资料采用卡方检验，以P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组病人术后各时间点与术前l天VAS评分及PSS评分比较，均有显著性差异(P＜ 0.05，见表1、 2)。两组病人术后各个时间点VAS评分及PSS评分组间比较，则无显著性差异。47例病人术后VAS评分0～3分，3例术后VAS评分分别为5、6、6分(A组2例，B组l例)，行眶下神经射频热凝术后VAS降至3分。术后所有病人随访1年，均在1周内完全停用镇痛药物，所有病人VAS保持在0～3分。手术时间：A组全部顺利完成治疗，平均用时37分钟，B组病人中有5例穿刺困难，改为经侧方下颌骨冠突与颧弓间入路后完成治疗，平均用时56分钟。术后副作用：两组病人均出现上颌神经支配区域不同程度的皮肤麻木。由于疼痛的大幅度减轻以及术前对于副作用的告知，所有病人对于以上手术副作用均能接受。术中、术后并发症：两组术后均没有发生翼腭窝穿刺部位血肿、穿刺入鼻腔等情况以及眼、鼻等主观不适；两组均无感染及死亡病例。术后复发率：术后随访12个月两组病人均无复发病例。

表1 两组病人围术期各时点VAS评分和PSS评分比较(±SD)

表1 两组病人围术期各时点VAS评分和PSS评分比较(±SD)

术后1天 1周 1月 6月 1 2月V A S 评分 A 8.2 2±1.0 0.9 7±0.7* 1.0 5±0.8* 1.5 2±0.7 8* 1.6 9±0.7 5* 2.1±0.9 4*B 8.1 5±1.0 5 0.8 5±0.6 6* 0.9 5±0.7 5* 1.4 3±0.6 7* 1.5 7±0.7 6* 2.0 5±0.8 5*PS S 评分 A 6.5±2.3 8 2±6.3* 8 5±5.9* 8 7±6.7* 8 9±7.6* 8 9±7.4*B 6.3±2.5 8 1±5.7* 8 6±6.4* 8 6±7.0* 9 0±7.3* 8 9±7.7*分组 术前1天

表2 两组病人手术时间等其他情况比较

讨 论

三叉神经感觉神经纤维分为有髓鞘的A纤维与无髓鞘的C纤维两种。射频热凝治疗的原理是依据两种神经纤维对温度耐受性的差异，特定温度可优先损毁传导痛觉的Aβ和C类神经纤维、而对触觉及运动神经纤维影响较小[3]，选择性地毁损痛觉传导纤维而相对保留触觉传导纤维，达到既可以解除疼痛，又可部分或全部保留触觉的目的[4]。因此，射频热凝术创伤小，并发症少，经大量已发表文献验证，为有效的治疗手段[5]。上颌神经为三叉神经第2支，离开半月神经节后穿圆孔出颅腔而入翼腭窝，根据三叉神经上颌支的走行解剖特点，可以选择经翼腭窝射频热凝治疗三叉神经上颌支疼痛[6,7]。

翼腭窝是上颌骨后壁、腭骨垂直板、翼突外侧板所围成的一个在影像学上呈现一个倒置的“小辣椒”形的腔隙[8]。这一解剖学特点要求我们在穿刺翼腭窝时要绕过翼突外侧板前缘，并滑过上颌骨后壁才能到达圆孔附近；这就要求穿刺路径要尽可能成一直线，或者使用尖端弯曲的射频穿刺针。传统的三叉神经上颌支射频热凝术是在影像学引导下经乙状切迹入路穿刺翼腭窝行上颌神经热凝毁损；但是从解剖上进行分析，经此入路穿刺角度较大，射频穿刺针不易滑过上颌骨后壁；因此穿刺难度较大，成功率不高。

本研究结果表明：经下颌骨冠突与颧弓间入路上颌支射频热凝术与经乙状切迹入路上颌支射频热凝术均有确切的临床疗效。两者术后均产生了患侧上颌神经支配区域感觉障碍的不良反应，且无明显差异。在手术时间方面，经下颌骨冠突与颧弓间入路明显少于经乙状切迹入路；其原因可能是由于我们使用的是直射频穿刺针，直穿刺针可弯曲度较差，要求穿刺路径尽可能的成一直线，选择经下颌骨冠突与颧弓间入路使穿刺路径更直，更易划过上颌骨后壁进入翼腭窝。因此经下颌骨冠突与颧弓间入路组病人均顺利完成手术并且用时较少，而经乙状切迹入路组病人中有5例穿刺困难，改为经下颌骨冠突与颧弓间入路后完成治疗。本研究中并未将经乙状切迹入路组的5例穿刺困难病人剔除，由于穿刺困难病人中途更改手术入路可能会造成手术时间的延长，经更改手术入路后所有病人均成功穿刺到位；我们在去除经乙状切迹入路组中5例穿刺困难病人及与之配对的经下颌骨冠突与颧弓间入路组5例病人后发现经乙状切迹入路组的平均手术时间仍然较经下颌骨冠突与颧弓间入路组延长。

综上所述，经下颌骨冠突与颧弓间入路与经乙状切迹入路上颌神经射频热凝术对于原发性三叉神经上颌支疼痛均有确切的临床疗效；但在手术时间和手术成功率上方面，经下颌骨冠突与颧弓间入路上颌神经射频热凝术操作更加简便易行、明显优于经乙状切迹入路上颌神经射频热凝术。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.013

△通讯作者 963665302@qq.com