综合护理干预卒中后中枢性疼痛病人的研究

李 萌 纪 凡卢 光 张晓磊 胡永生

（首都医科大学宣武医院功能神经外科 北京功能神经外科研究所，北京100053）

综合护理干预卒中后中枢性疼痛病人的研究

李 萌 纪 凡△卢 光 张晓磊 胡永生

（首都医科大学宣武医院功能神经外科 北京功能神经外科研究所，北京100053）

目的：评价利用综合护理干预手段对于卒中后中枢性疼痛(central post stroke pain, CPSP)病人的疼痛缓解和生活质量提高的效果。方法：我科室住院行运动皮层电刺激术 (motor cortex stimulation,MCS) 的CPSP共16例病人，按数字随机表法分为两组：对照组和干预组各8例，对照组采用常规护理措施，干预组采用以健康宣教、环境干预护理、针对性疼痛护理、心理护理和物理康复干预为核心的综合护理干预手段，并评估病人术前及术后的疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS)和SF-36生活质量 (short form-36, SF-36) 提高情况。结果：对照组病人术前VAS评分为9.5±0.4，术后VAS评分为5.5±0.9，干预组病人术前VAS评分为9.4±0.6，术后VAS评分为4.1±1.0，两组术后较术前相比均有显著性差异（P＜ 0.001）；而干预组较对照组VAS下降有统计学差异（P＜ 0.05）。针对SF-36生活质量评分方面比较，对照组术前为46.6±5.3，术后为63.4±19.2，有显著性差异（P＜ 0.01）；干预组术前为46.9±5.4，术后为69.8±17.0，有显著性差异（P＜ 0.001）；两组术后比较具有显著性差异（P＜ 0.01）。结论：CPSP病人在药物治疗和MCS手术治疗的基础上，综合护理干预方案降低了病人的疼痛，并提高了其生活质量，是一种有效的综合护理手段。

卒中后中枢性疼痛；综合护理干预；心理护理

卒中后中枢性疼痛 (central post stroke pain,CPSP) 是发生在脑卒中后与卒中病灶直接相关躯体部位的神经病理性疼痛，常常以疼痛和感觉异常为特征。其表现为脑卒中对侧的头面部、上肢、下肢或偏侧的剧烈疼痛，并伴随有严重的心理障碍（如抑郁）和生活质量明显下降[1]，甚至导致病人自杀。CPSP发病率占卒中病人7.3%[2]，但其治疗极具挑战性，目前文献报道也仅是药物或者手术等不同方法的反复尝试[3]，并多集中于以疼痛缓解程度作为临床观察指标，而忽略病人心理因素和生活质量改善[2]，临床综合疗效一般，并未见护理手段有效干预的报道。因此，本研究目的是在医疗干预的基础上，创新性采用了综合护理干预，以期望减轻CPSP病人的疼痛，并提高其生活质量。

方 法

1.一般资料

本组病例共16例，男性10例，女性6例；按数字随机表法将病人分别分至两组：其中对照组共8例，男性5例，女性3例，年龄为51～69岁，平均58.3±6.8岁，7例为出血后疼痛，1例为梗死后疼痛，疼痛部位位于左侧半身6例，右侧半身2例，疼痛病程为0.5年至5年，平均为2.6±1.5年；干预组共8例，男性5例，女性3例，年龄为50～69岁，平均59.5±5.7岁，5例为出血后疼痛，3例为梗死后疼痛，疼痛部位位于左侧半身4例，右侧半身4例，疼痛病程为1年至5年，平均为2.7±1.3年；疼痛的性质多为烧灼样、紧束样、电击样、刀割样剧烈疼痛；所有入组病人肌力均在IV级以上，无明显感觉减退和缺失，多伴有痛觉过敏。有关术前疼痛病程、视觉模拟评分法 (visual analogue scale，VAS) 和SF-36生活质量评定 (short form-36, SF-36) 均已做统计学比较，结果表明无差异，基线一致；详细病人一般资料情况见表1。

入组标准为：符合CPSP诊断标准，经多种镇痛药物保守治疗效果欠佳；排除标准为：病人无意识，或者由其他原因引起的伤害感受性、心因性因素或神经病理性疼痛（如复杂区域疼痛综合征、肩部疾病或臂丛神经损伤）[2]，或者病人有严重脑萎缩，疼痛部位肢体完全瘫痪或者感觉缺失。

表1 病人一般资料Table 1 The information of CPSP patients

2.方法

（1）手术方法[4]

两组病人手术干预方式一致，均行运动皮层电刺激术 (motor cortex stimulation, MCS)，在全麻下采取仰卧头侧位，疼痛对侧中央区马蹄形切口，精确定位运动皮层的位置后置入4触点条状电极(Medtronic 3587A)，术后I期测试疗效满意后II期植入脉冲式发生器 (Medtronic 7425/7427)。术后调节刺激参数进行电刺激治疗，一般刺激参数为：频率：30～50 Hz ，脉宽：210～300 μs ，电压：3～5 V，连续刺激。

（2）护理干预措施

对照组采取常规护理措施，包括生命体征监测、疼痛评估、术后遵医嘱对症治疗，饮食、大小便护理，以及协助病人日常生活护理等措施；而干预组则采取我们提出的综合护理措施。综合护理措施是基于术前调研病人因素，如病情、社会家庭背景、文化程度及心理因素之后，制定个体化、全程干预的综合护理方案，着重于健康宣教、环境干预护理、针对性疼痛护理、心理护理和物理康复干预等方面，以期望更好的配合临床手术治疗效果，减轻病人疼痛，提高生活质量，促进病情早日康复，具体措施描述如下。

术前个体化评估和健康宣教：

病人入院初始，即与病人和家属沟通和交流，了解病人年龄、文化程度、家庭生活状况，卒中发生状况、对于疼痛的耐受程度，以及病人目前的心理状态等情况；通过沟通和交流，在术前个体化评估病人的一般状况，有针对的制定健康宣教内容，使病人了解目前疾病知识，并将随后所做的检查和操作目的告知，以及手术情况和术后可能恢复状况，解除病人恐惧、焦虑感，并为随后的心理护理等针对性干预手段铺垫。

环境干预护理：

努力营造适宜病人的良好的自然环境和人文环境。自然环境包括：视病人心理状态有针对性的安排病房和床位，保持病房的干净和安静，适宜的温度和湿度（温度20～22℃，湿度55%～60%），保持空气流通。人文环境包括：尊重病人人格，向病人介绍其室友、相关医护人员，使其尽快熟悉，减少陌生感，增加信任；通过微信群方式建立病友会，联系手术成功的病友与其交流，增加其对于战胜疼痛的信心。

针对性疼痛护理：

利用科室宣传栏和宣教手册，给予讲解疼痛相关知识，让病人了解术前术后不同的疼痛种类，疼痛需要充分镇痛，若病人术前术后出现疼痛，利用疼痛工具及时评估病人的疼痛评分，根据评分的程度，并给予相应的镇痛处理；根据之前个体化评估内容，制定针对性的疼痛护理方案，在进行医护操作时要告知，并轻柔快速进行，术后尽早做力所能及的活动，一方面可以避免并发症、早期康复，另一方面则可以转移注意力，减轻疼痛感觉。

心理护理：

疼痛是病人的主观感觉，并往往伴有焦虑、抑郁等负性情绪[5]。在术前个体化评估基础上，制定病人心理支持治疗方案。CPSP病人原本脑卒中后就产生悲观厌世情绪，疼痛的接踵而来，无异于二次打击，加之久病，病人的心理和家庭多数已经不堪重负，完全寄希望于手术可以逆转病人状况，因此我们需要充分把握不同病人的心理状况，在彼此尊重的基础上，设身处地的去关心和宽慰，并解释手术情况，让病人了解既往在我科室综合治疗和护理过病人恢复情况，增加信心。视病人心理状态加用一些音乐疗法和放松疗法，其目的是降低交感神经系统的活动水平，缓解骨骼肌的紧张及减轻焦虑与紧张情绪[6]。将音乐疗法、放松疗法与心理暗示结合起来，从而有效地改善病人精神心理状态，使病人情绪稳定，增加亲切感、信任感，可提高疼痛阈值，增加对疼痛耐受。

物理康复干预：

CPSP本身就需要多手段的综合治疗，我们结合物理康复手段对病人的疼痛进行干预，如按摩止痛法：对痛处每天常规2次按摩，缓解肌肉紧张；此外，可辅助经皮神经电刺激治疗仪，并与暗示疗法结合起来，提高病人对疼痛耐受。常规请康复治疗师给予辅导康复治疗和术后早期活动训练，促进病人缓解疼痛和早期康复。

3.观察指标

所有入组病人选择观察节点为术前（入院时）和术后（出院时），出院时间一般为术后3周。观察指标包括：①术前和术后的VAS；②疼痛缓解率=（术前VAS-术后VAS）/术前VAS×100%；③术前和术后SF-36生活质量评分；④生活质量改善率=（术后生活质量评分-术前生活质量评分）/术前生活质量评分×100%。

4.统计学分析

统计学软件采用SPSS 17.0；数据采用均数±标准差(±SD)表示；分别对两组内手术前后和两组间术后的VAS评分、SF-36生活质量评分采用自身配对的t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.疼痛缓解情况

对照组8例病人术前VAS为9.5±0.4，术后VAS为5.5±0.9，采用自身配对t检验结果有显著统计学差异（P＜ 0.001）；干预组8例病人术前VAS为9.4±0.6，术后VAS为4.1±1.0，采用自身配对t检验结果有显著统计学差异（P＜0.001）；两组术后行配对t检验结果有统计学差异（P＜0.05，见表2）；疼痛缓解程度而言，对照组总体疼痛缓解率为42.1%，而干预组总体疼痛缓解率为56.4%。

表2 两组术前和术后VAS比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative VAS between the two groups

2. SF-36生活质量评定

对照组术前SF-36评分为46.6±5.3，术后为63.4±19.2，采用自身配对t检验结果有显著统计学差异（P＜0.01）；干预组术前SF-36评分为46.9±5.4，术后为69.8±17.0，自身配对t检验结果有显著统计学差异（P＜0.001）；两组术后行配对t检验结果有统计学差异（P＜ 0.01，见表3）；生活质量改善率而言，对照组总体改善率为36.1%，而干预组总体为48.8%。

术后并发症情况：术后出现对侧下肢力弱2例，1周后恢复。

讨 论

CPSP是与中枢神经系统病灶相关的疼痛，是一种令人难以忍受、顽固和难治性的疼痛，属于神经病理性疼痛的范畴，近年来MCS治疗CPSP的疗效越来越受到大家的认可，但文献报道其总体有效率为60%，病人中仅有40%以上的疼痛缓解[7]。因此，大家越来越清晰的认识到CPSP属于难治性疾病，依赖单一的治疗手段只能是部分缓解，而不可能完全缓解疼痛症状，CPSP需要多学科联合、多种手段综合干预才能有效提高其疼痛缓解率。我们的研究正是基于此观念，结合我们临床中的实际工作，在医疗药物和MCS手术干预的基础上，提出综合护理干预的方法，希望能够降低CPSP病人的疼痛，并提高生活质量。在我们的研究中，采取常规护理的对照组和综合护理干预的干预组在MCS术后疼痛的VAS和SF-36生活质量评分均较术前明显下降，并且具有明显的统计学意义；把两组术后的VAS和SF-36生活质量评分之间分别进行比较后，证实了经综合护理干预的干预组其VAS的下降和生活质量的提高较对照组更佳，并具有统计学意义；表明经综合护理干预后，确实能够降低CPSP病人的疼痛，并提高其生活质量。

综合护理干预[8]较常规临床护理干预相比，是在日常护理内容的基础上，对护理项目进行扩展和优化，注重对病人心理情绪、环境舒适度、饮食营养、药物治疗以及恢复运动等方面的综合性护理干预，从而更好的提高病人的治疗效果，加快病人术后恢复。在此基础上，我们更强调综合调研病人病情、社会家庭背景、文化程度及心理因素之后，制定个体化、全程的综合护理干预方案，内容着重于健康宣教、环境干预护理、针对性疼痛护理、心理护理和物理康复干预等方面，以期望更好的配合药物和手术治疗效果，减轻病人疼痛，提高疗效，促进病情早日康复。

术前个体化评估和健康宣教目的是更好地了解病人一般情况、患病经历和病人家庭状况，拉近和病人的距离，增加彼此信任；以此为基础，针对性地开展健康宣教活动，使其对于自己病情和随后在医院开展的一系列检查治疗活动了解，加快其熟悉环境，减少对于未知的恐惧感。

环境干预护理方面，我们详细的分为医院的自然环境和病人所面临的人文环境，努力营造舒适的自然环境条件，摒弃脏乱差的大医院印象，并尽可能使病人和周围的医护、病友尽快熟悉起来，放下陌生感，增加和谐的气氛；此外，我们创立了相关疾病的病友群，大家可以互动，了解彼此病情、手术后疗效、综合护理干预的感受，这样可以更快的树立起病人的信心，也增加了彼此之间的信任，为随后工作的开展打下良好的基础。

由于我们针对的是CPSP疼痛病人人群，所以我们特意就此项开展了针对性疼痛护理。针对性疼痛护理是完全以疼痛健康教育、评估和制定针对性方案的一项特殊护理工作。我们利用科室宣传栏和宣教手册，向病人普及相关疼痛知识，并对病人疼痛评分和疼痛耐受程度进行评估，由此制定出针对于病人的疼痛护理方案，据此方案为我们在与病人交流、操作和治疗等情况提供了指导。

表3 两组术前和术后SF-36评分比较Table 3 Comparison of preoperative and postoperative SF-36 scores between the two groups

心理因素在中枢性疼痛中所具有的重要作用已受到广泛重视，其目前已成为非药物途径控制疼痛的主要手段[9]。因病人社会、家庭背景、性格、文化程度不同，病人的心理状态也各不相同，我们要充分把握病人的心理状态，给予病人心理及精神上的支持治疗，鼓励病人树立坚定的信心，调节好自己的情绪，尽量保持稳定、乐观的心理状态。

此外，我们加用一些音乐疗法、放松疗法，并与心理暗示结合起来，对减轻焦虑，改善病人精神心理状态，帮助控制术后疼痛具有良好的效果。

物理康复干预属于非药物干预的一种重要手段，按摩止痛法可缓解因疼痛引起的肌肉紧张，改善局部血液循环，促进代谢产物的排泄，还可增进护患关系[10]。经皮神经电刺激治疗其机理为利用可受病人控制的一种低振幅频率的电流刺激皮肤，而使局部组织释放内腓肽和传递痛觉的神经纤维受阻，从而减轻疼痛[11]。

综上所述，CPSP病人在药物治疗和MCS手术治疗的基础上，我们通过制定个体化、全程的综合护理干预方案，分别从健康宣教、环境干预护理、针对性疼痛护理、心理护理和物理康复干预方面对CPSP疼痛病人进行了综合护理，与对照组相比，其降低了病人的疼痛，并提高了其生活质量，是一种有效的综合护理手段。

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STUDY ON PATIENTS WITH CENTRAL POST STROKE PAIN AFTER COMPREHENSIVE NURSING INTERVENTION

LI Meng, JI Fan△, LU Guang, ZHANG Xiao-Lei, HU Yong-Sheng
(Department of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Beijing 100053, China)

Objective:To evaluate the pain relief and quality of life improvement in patients with central post stroke pain (CPSP) by comprehensive nursing intervention.Methods:A total of 16 patients with motor cortex stimulation (MCS) were randomly divided into two groups: control group and intervention group (n= 8).The control group used basic nursing measure, the intervention group used healthy education , environmental intervention nursing, targeted pain nursing, psychological nursing and physical rehabilitation intervention as the core of the comprehensive nursing intervention, then to assess the patient’s preoperative and postoperative visual analogue scale (VAS) and short form-36 (SF-36) score.Results:The preoperative VAS score of the control group was 9.5 ± 0.4, the postoperative VAS score was 5.5 ± 0.9; the preoperative VAS score of the intervention group was 9.4 ± 0.6, the postoperative VAS score was 4.1 ± 1.0.The difference of postoperative VAS between the two groups was statistically different (P＜ 0.05).The preoperative SF-36 score of the control group was 46.6±5.3, the postoperative SF-36 score was 63.4±19.2; the preoperative SF-36 score of the intervention group was 46.9±5.4,the postoperative SF-36 score was 69.8±17.0, there was significant difference between the preoperative and postoperative SF-36 scores in each group (P＜ 0.01 andP＜ 0.001).The difference of postoperative SF-36 between the two groups was signi fi cant different (P＜ 0.01).Conclusion:On the basis of drug treatment and MCS surgery,the comprehensive nursing intervention program relieves the pain and improves the quality of life of CPSP patients,Showing that it is an effective nursing method.

Central post stroke pain; Comprehensive nursing intervention; Psychological nursing

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.007

△通讯作者 xwjf1978@163.com