微创和开放手术在治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

杨留志曹景雷 杨 娜

（河南省南阳市中医院骨伤科，南阳 473400）

微创和开放手术在治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

杨留志△曹景雷 杨 娜

（河南省南阳市中医院骨伤科，南阳 473400）

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)是临床常见疾病之一，其发病的主要原因是椎间盘的退行性改变，长期反复的腰部受伤即是诱因也是加速其发病的原因。LDH主要临床症状是反复发作的腰背痛，严重影响病人的工作和生活质量。常规的保守治疗对于病情反复的病人常需反复治疗。传统手术方式治愈率高，但创伤大、费用高[1]。随着对LDH的深入研究和微创手术的发展， 微创手术恢复快、创伤小、并发症少等优点受到骨伤科医师的重视和病人的青睐。本研究比较了微创手术（经皮脊柱内镜下髓核摘除术）和开放手术（腰椎后路小开窗手术）治疗LDH的临床疗效，旨在评估两种术式的优劣，为临床治疗LDH方法选择提供依据。

方 法

1.一般资料

选取2014年1月至2015年11月我院收治的70例LDH病人进行研究。所有病人依据世界卫生组织关于LDH的诊断标准确诊为LDH。研究获得本院医学伦理会批准、病人签署知情同意书。根据随机数字表法将其随机分为两组，治疗组（35例）与对照组（35例）。治疗组男性病人和女性病人分别为19例和16例，最大年龄78岁，最小年龄45岁，平均年龄为57.4±4.3岁；对照组男性病人和女性病人分别为18例和17例，最大年龄79岁，最小年龄42岁，平均年龄为58.4±4.76岁；治疗组的病程9.3±2.2年，对照组的病程9.1±2.3年；入院时经CT或MRI检查显示，治疗组病人病变在L4-5节段的15例，病变在L5-S1节段的14例，病变在L4-5、L5-S1两节段的6例；对照组病人病变在L4-5节段的14例，病变在L5-S1节段的14例，病变在L4-5、L5-S1两节段的7例。两组病人的性别、年龄、病程及发病节段等临床资料经过统计学分析不存在显著的差异（P＞0.05）。

诊断标准：①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。②按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。③神经根张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。④影像学检查发现X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

纳入标准：符合上述诊断标准；规范保守治疗1～3个月效果欠佳，全身情况可耐受手术；病人签署知情同意书。

排除标准：合并有腰椎不稳和中央管狭窄；合并骨肿瘤、先天性成骨不全或甲状旁腺功能亢进等可引发病理性骨折的疾病；合并糖尿病或代谢类疾病；合并神经精神类疾病或无法完成随访。

2.治疗方法

对照组进行常规后路小开窗治疗，即：取俯卧位，椎管内局部麻醉，手术切口位于病变椎间隙的脊柱位置，根据解剖结构将皮肤、皮下组织等逐层切开，将皮下组织、筋膜等进行游离，使关节突及椎板充分暴露于手术视野中[2]。使用椎板钳对病变间隙位置行推板开窗操作，必要情况下将对应的硬膜囊和神经根充分暴露，成功后，采用神经拉钩作为辅助，对硬膜和神经根施加保护，并对椎间做彻底处理，直至可清晰的看见纤维环和髓核后，再做减压处理。当减压确认结束后，充分止血，取引流管进行留置引流，最后将手术切口逐层关闭[3]。

治疗组进行经皮脊柱内镜下髓核摘除术治疗，手术在局部浸润麻醉下进行，椎间孔入路。病人取俯卧位，将脊柱正中线圈出，并大致圈出病人的病变间隙，根据突出的部位和方向大致确定皮肤进针点。借助C形臂，再次确认病变间隙，随后结合各影像学图片最终定位手术穿刺点。确认穿刺点后对该点进行逐层麻醉，直至骨膜[4]。待麻醉后，取18G穿刺针，采用X射线进行引导，缓慢进针，待针尖到达小关节突，取 22G穿刺针稍用力感觉有突破感进入椎间盘内，然后注入混合对比剂后行椎间盘造影。将22G穿刺针退出，插入导丝，在X射线下确保导丝已经越过关节突，沿着导丝将18G穿刺针退出。使用尖刀在病变间隙作一个0.7 cm左右的手术切口，逐层置入工作导套管，套管需插入硬膜外间隙，必要情况下借助磨钻对准椎间孔扩孔，置管成功后，此时利用计算机连线脊柱内镜成像系统，调整手术视野，可见退变髓核组织被染成蓝色，而纤维环保持未染色状态。沿着导针插入扩张套管及软组织扩张器，注意保护出口部位的神经根。取400 ml生理盐水+庆大霉素24万IU冲洗，使用大小不同的髓核钳摘除髓核病变组织，使用双极电极射频热凝纤维环裂隙内的炎症组织，待纤维环开口处皱缩成形，局部注射氢化可的松，术中注意止血。镜下检查神经根活动度好，硬膜囊搏动正常。缓慢取出套管，皮肤缝合一针，完成手术。

3.术后治疗

嘱病人术后绝对卧床一天或两天，给予抗生素静滴预防感染，并给予神经营养药物、甘露醇、地塞米松治疗3 天。术后第2天开始指导病人进行直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。术后一周后开始佩戴腰围进行活动，术后 1个月开始进行腰背肌功能训练。并坚持3个月以上，避免腰部剧烈活动及重体力劳动。术后4周、3个月进行复查。

4.观察指标

观察两组病人手术切口长度、术中出血量、平均住院时间，术前术后Oswestry功能障碍指数(oswestrydisability index, ODI)、视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分。其中：术中出血量：术中敷料清点，敷料数量的多少和上面的渗血多少来估算术中出血量。ODI评定：采用问卷调查方式对病人的腰腿功能障碍进行评估，越接近100%表示腰椎功能障碍越严重。此项观察在术前、术后1周、1月、3月的时候进行。VAS疼痛评定：采用视觉模拟对病人的疼痛情况进行评估，0分表示没有疼痛，10分表示疼痛剧烈，分数越高说明疼痛越严重。此项观察在术前、术后1周、1月、3月的时候进行。

5.疗效评定标准

对两组病人的手术切口长度、术中出血量、平均住院时间、ODI评定、VAS疼痛评定等进行比较，病人的临床效果主要以显效、有效、无效为评价标准[5]。显效：病人接受治疗后，其腰椎间盘突出症临床症状彻底消失，能够恢复正常工作以及生活；有效：病人接受治疗后，仍存在轻微腰椎间盘突出症临床症状，病人日常活动仍受到一定限制，基本不影响病人生活以及工作；无效：病人接受治疗后，其临床症状没有发生任何改变，甚至病情出现恶化。治疗总有效率=（显效+有效）÷总例数×100%。

6.统计学方法

结 果

1.两组临床疗效比较

经X2检验，治疗组疗效明显优于对照组，差异具有显著性（X2= 7.733，P= 0.006，见表1）。

表1 两组椎间盘突出症病人临床疗效比较(n=35，%)

2.两组病人的临床观察指标的比较

与对照组比较，治疗组手术切口长度、术中出血量、手术平均时间及平均住院时间明显减少（P＜ 0.05或P＜ 0.01，见表 2）。

表2 两组病人的临床观察指标的比较(n=35，±SD)

表2 两组病人的临床观察指标的比较(n=35，±SD)

注：**P＜ 0.01，与对照组比较

组别 手术切口(c m) 术中出血量(m l) 手术平均时间(h) 平均住院时间(d)对照组 3.9±2.7 2 3 5.6±5 5.4 1.6±0.9 1 1.2±2.4治疗组 0.5±0.2** 3 9.7±2 0.3** 1.1±0.3* 5.5±1.7**

3.两组病人的术前术后VAS评分比较

两组术后 VAS 评分与术前比较差异均有统计学意义(P＜ 0.01)。术后1周、术后1个月、术后3个月VAS评分两组比较差异均有统计学意义 (P＜ 0.05 或P＜ 0.01，见表 3）。

表3 两组手术前后 VAS 评分比较(n=35，±SD，分)

表3 两组手术前后 VAS 评分比较(n=35，±SD，分)

注：**P＜ 0.01，术前与对照组比较；ΔP＜ 0.05；ΔΔP＜ 0.01，术后与对照组比较

组别 术前 术后1周 术后1月 术后3月对照组 8.7±0.91 2.46±0.67 1.86±0.71 0.44±0.47治疗组 8.8±0.81** 1.87±0.91Δ 1.59±0.73ΔΔ 0.28±0.46ΔΔ

4.两组病人的术前术后ODI评分比较

治疗组和对照组的手术后ODI评分与术前ODI评分比较有差异性，均有统计学意义(P＜ 0.05)。两组术前ODI 评分和术后 3个月 ODI 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后1周和1个月 ODI评分2组比较差异有统计学意义(P＜ 0.05，见表 4）。

表4 两组手术前后 ODI 评分比较(n=35，±SD，分)

表4 两组手术前后 ODI 评分比较(n=35，±SD，分)

注：**P＜ 0.01，术前与对照组比较；ΔΔP＜ 0.01，术后与对照组比较

组别 术前 术后1周 术后1月 术后3月对照组 5 5.3 3±3.6 7 1 3.5 5±2.6 5 9.8 6±2.3 1 2.3 4±2.4 2治疗组 5 6.1 2±3.4 5** 1 0.8 7±2.5 7ΔΔ 7.5 9±2.2 6ΔΔ 2.2 9±2.2 7

讨 论

LDH属于临床常见疾病之一，轻症病人可以保守治疗甚至微创介入治疗。但是，对于髓核突出较大、脱垂、病程较长导致后纵韧带钙化、以及临床疼痛症状严重的病人，保守治疗及简单微创介入治疗效果欠佳或无效，目前仍以手术治疗为主。传统的经椎板间隙开窗、腰椎间盘摘除术是经多年临床实践证实的一种经典术式，广泛的手术适应证、肯定的疗效及对脊柱中后柱结构破坏轻等优点使其被广大医生所接受[6]。但传统开放手术也有创伤大、术中出血多、术后疼痛严重等缺点，并且术中对腰背部肌肉、软组织的广泛剥离造成损伤，术后这些软组织容易出血粘连，且手术需要切除一些韧带和椎板，对整体椎体后柱的稳定性造成一定的影响。研究表明，这种软组织损伤是造成病人术后慢性腰痛的主要原因之一。另外有些病人对这种开放性手术有恐惧心理，不愿意采用传统的开放性手术，耽误病情，严重影响生活工作质量。但传统开放手术也有不可替代的作用，如脱出游离至椎体后缘中间、合并退变失稳等类型仍需要进行传统开放手术治疗。微创手术和开放手术两者不会互相排斥，可以取长补短，可显著提高病人临床治疗效果。

脊柱内镜技术这种微创手术的应用改善了简单微创疗法的疗效，避免了开放手术的不足，大大的提高了治疗效果[7]。在脊柱内镜的直视下经硬脊膜前间隙直接取出脱出或游离的腰椎间盘组织，该技术可以处理任何突出或脱出于椎管内的髓核组织，可以在术者的直视下对受压的神经根进行减压，并且不破坏脊柱后方结构的完整性，同时黄韧带得以保留，还能减少由于术后出血、粘连、瘢痕形成等引起的临床症状。微创手术是在局麻下进行的，病人的状态是清醒的，这样可减少了神经根损伤的危险性，手术切口小，后方的结构破坏少，术中出血量少，有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点[8]。

本研究中治疗组病人在清醒状态局麻下操作，在穿刺过程中病人有明显的疼痛，且穿刺过程中需要反复的 C 形臂 X 线机透视，增加了医务人员的射线暴露。术前肌肉注射帕瑞昔布钠粉针，可以缓解穿刺过程中的疼痛，术后给予地塞米松局部注射，可减轻神经根的水肿及炎症反应。

治疗组选择俯卧位，更易于影像观察，有助于定位，并且脊柱平稳不易扭曲，但如果手术时间偏长的时候，部分症状重、老年病人无法忍受长时间的俯卧位。术中应当注意以下几点：手术动作要熟练、轻柔；术中止血及时、彻底，保持手术视野清晰；术中注意和病人的交流沟通，出现神经根刺激症状时病人及时告知术者。

本研究对我院收治的70例LDH病人进行研究。治疗组疗效明显优于对照组(P＜ 0.05)，另外治疗组的手术切口长度、术中出血量、平均住院时间等明显优于对照组（P＜ 0.05）。此结果与国内外报道相近[7]。70例病人术后均未出现并发症。我们认为在熟练掌握脊柱内镜手术技术的前提下进行手术治疗LDH安全性可以得到保障，疗效可靠，止痛效果及功能改善比较明显，当然随访时间尚短，仍需要进一步观察。

综上所述，针对LDH病人，选择经皮脊柱内镜下髓核摘除术这种微创手术进行治疗能够取得良好疗效，病人痛苦小，出血少，住院时间短，恢复快，建议首选。但是此项技术要求医生熟练掌握微创操作手术技巧、具备扎实的脊柱局部解剖知识，往往需要较长时间的练习才能完成此项技术。

[1]刘德敏, 侯伟光.微创治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展.中国疼痛医学杂志, 2013, 19(4):241 ～ 243.

[2]吴建军, 刘春华, 陈齐勇, 等.经皮侧方入路脊柱内镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的疗效观察.福建医药杂志, 2013, 34:123 ～ 126.

[3]张德宏, 方鹏飞, 闫永海, 等.经皮脊柱内镜下射频热凝纤维环成形联合髓核摘除修复腰椎间盘突出症.中国组织工程研究, 2014, 46:7412 ～ 7416.

[4]张勇, 逯春洁, 史福东, 等.侧路脊柱内镜髓核摘除术与传统手术方法治疗腰椎间盘突出症的效果比较.现代中西医结合杂志, 2016, 25:87 ～ 89.

[5]田胜兰, 谭伟, 冯丹, 等.经皮脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床观察.华中科技大学学报（医学版）, 2015, 44:472 ～ 475.

[6]张大伟, 罗卓荆, 李明全, 等.腰椎间盘镜微创手术治疗单纯性腰椎间盘突出症与开放手术的比较.第四军医大学学报, 2009, 30:1784 ～ 1786.

[7]邓毅勇, 辛自刚, 许云龙, 等.脊柱内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察.中国疼痛医学杂志 , 2016, 22(4):315 ～ 318.

[8]周跃, 李长青.脊柱内镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志, 2010, 30:225 ～ 231.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.016

△通讯作者 ylz2105@sina.com