新疆医保：适应经济新常态 以大数据为支撑

■文／姚彬 朱晓珺

新疆医保：适应经济新常态 以大数据为支撑

■文／姚彬 朱晓珺

多举措确保医保持续健康发展

2016年，在新疆维吾尔自治区经济下行压力持续不减的背景下，社会保险扩面征缴难度加大，企业欠费的情况依然严重。特别是煤炭、钢铁、铁路、石油、建筑、房地产业裁员幅度较大，部分企业处于停产、歇业状态，企业经营能力下降，欠费企业增多。但从2016年的医保数据来看，新疆全区城镇职工基本医疗保险参保人数继续增加，基金收支规模稳步上升，基金累计结存规模不断扩大，基金运行总体保持了收支平衡、略有结余，享受待遇人数不断增多，待遇水平持续提高，保障能力不断增强。该局面得益于新疆医保的以下举措：

落实支持实体经济发展政策，有效降低企业成本。2016年8月出台《关于贯彻落实自治区经济工作座谈会精神企业不再为退休职工缴纳基本医疗保险费有关问题的通知》（新人社发[2016]112号），从2016年7月1日起，城镇职工基本医疗保险参保企业不再为已满最低缴费年限的退休、退职人员缴纳医疗保险费，同时各地还先后降低了生育保险费率，有效减轻了企业负担。

减轻参保群众经济负担，适当提高保障水平。2016年各地州根据基金结余情况调整了职工基本医疗保险报销比例，提高了城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，部分地州出台了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，建立了城乡居民门诊慢性病和门诊大病制度，进一步提高了基本医疗保险待遇水平，切实减轻参保人员医疗负担。

医疗费用“一站式”即时结算。先后建立城镇居民大病补充医疗保险和城镇职工大病保险，对基本医疗保障制度进行了拓展和延伸，并委托商业保险公司运作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障，有力缓解了因病致贫、因病返贫的问题。

积极推进跨省异地就医直接结算，为异地就医患者提供便利。2016年，新疆区内异地就医住院直接结算10.7万人次，结算医疗费用19.4亿元。区外异地就医住院直接结算555人次，结算医疗费用1045.5万元，并被列入第一批全国联网的试点省份，目前已与19个省市进行了直接结算实地测试，将在更大范围实现异地安置和转诊转院人员住院费用直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为老百姓的痛点。

职工医保空间收窄基金存在结构矛盾

需要强调的是，这些举措由数据分析而来。截至2016年底，新疆全区城镇职工基本医疗保险参保人数386.62万人，比2015年增10.13万人，增长2.62%。从参加城镇职工基本医疗保险人数来看，扩面空间已明显收窄，受经济下行影响，2015年参保人数增幅降至2007年以来的最低2.07%，2016年随着全民参保计划的实施有所回升。

从基金运行情况看。按统筹基金和个人账户基金划分，2016年统筹基金收入比去年增长14.13%（近三年平均增长率13.93%）；个人账户基金比去年增长12.47%（近三年平均增长率12.53.%）。统筹基金支出比去年增长8.88%（近三年平均增长率14.65%）；个人账户基金支出比去年增长13.30%（近三年平均增长率16.73%）。从年度增长率和近三年平均增长率来看，2016年度总收入和统筹基金收入增长率高于近三年平均增长率；总支出、统筹基金支出和个人账户基金支出增长率远低于近三年平均增长率。由于实行总额预付等支付方式改革，2016年控制医疗费用支出过快增长效果明显，全区城镇职工基本医疗保险人均支出5955元，比去年增加79元，增幅为1.35%，远低于近三年平均增长率12.43%。

此外，值得关注的是大部分统筹地区统筹基金收入占总收入的比例低于全区平均水平，巴州、哈密市、吐鲁番市、伊犁州甚至不足50%，主要与单位缴费划入个人账户比例过高有关，其次与退休人员占参保人数的比例较高有一定的关系。

从基金结余情况看。统筹基金结余与个人账户基金结余处于总量持续增长状态。但各地州基本医疗保险基金累计结余分布很不平衡。按照《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部[2009]67号）规定，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。昌吉州、克州、乌鲁木齐市、克拉玛依市、阿克苏地区、博州和喀什地区等7个地州统筹基金结余支付月数超过15个月，较上年增加2个地州，统筹基金结余较多。统筹基金和个人账户基金累计结余可支付月数没有低于10个月的地州，基金支撑能力较好。

此外还有分析显示，2017年全区城镇职工基本医疗保险基金因企业双基数改单基数预计少收10亿元，累计结余可支付月数预计减少1.39个月。

居民医保效应释放

图1 城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余分布图

2016年6月，自治区党委、政府决定，城乡居民基本医疗保险工作由人社部门统一归口负责。各级人社部门加快推进城乡居民医保制度整合工作，出台实施意见、开展摸底调查、整合医保目录、抓好试点工作、优化经办流程、做好信息系统改造等项工作。截至2016年底，全区参加城镇居民(含城乡统筹，以下同)基本医疗保险人数300.93万人，与去年同期相比增加20.52万人，增长12.63%。其中：成年人为131.50万人，占43.7%；中小学生儿童为148.21万人，占49.25%；大学生为21.22万人，占7.05%。

总收支情况。2016年全区城镇居民基本医疗保险基金总收入比去年增长21.51%（近三年的平均增长率20.49%）。2016年基金总支出比去年增长25.43%（近三年的平均增长率17.11%）。其中征缴收入比去年增长22.67%（近三年平均增长率19.99%）。

基金支撑能力和结余分布情况。截至2016年底，全区城镇居民基本医疗保险基金累计结余比去年增长27.76%。累计结余大部分为财政专户存款（占82%），累计结余可支付月数为15个月，基金支撑能力进一步增强，可以满足待遇支付的需要。但各地基金结余很不平衡，塔城地区和克拉玛依市当年基金负结余。哈密市、博州、阿克苏地区、喀什地区、和田地区和伊犁州等6个地州基金累计结余可支付月数超过15个月，基金结余较多。基金可支付月数低于6个月的有塔城（2个月）、克拉玛依市（2个月）和吐鲁番市（3个月）等3个地市，基金支撑能力较弱。

加强管理 完善政策

加强基金预算管理，维护基金收支平衡。医疗保险费用控制是个难题，各地普遍实行的医疗保险费用后付制结算办法对定点医疗机构约束力较差，需进一步加大医疗机构服务协议管理力度，完善定点医疗机构考核办法，改进医疗费用结算办法，遏制医疗费用过快增长。进一步完善总额预算管理，根据医疗机构的级别，综合考虑服务成本变动和服务需求增长，科学核算年度预算额度，并建立预算超额度动态调整机制。根据不同医疗服务项目的特点，构建复合型支付体系，平衡不同支付方式的优劣。在“总量预算、定额控制、弹性结算”的基础上，根据定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，确定不同等级医院药品、检查、手术占比，探索对定点医疗机构实施按单病种限额结算、定额结算、按人头和项目付费的复合式结算办法，按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，同时建立超定额奖惩办法和补偿机制。

整合城乡医疗资源。城镇居民医保和新农合在制度设计、组织方式、筹资基础、财政补贴、经办管理等方面具有较强共性，具备制度融合基础。因服务群体、就医途径和管理模式的差异，又形成各自的特点，各有优劣。通过整合医保管理机构、经办机构、经办人员、办公资源和相关信息，有助于降低管理和经办成本，促进城乡居民医保制度的服务效率。在试点总结经验的基础上，应全面加快实施两种制度的并轨，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度，整合城乡基本药物目录、诊疗目录和医疗服务设施标准，整合经办机构和创新经办管理模式，理顺城乡居民医保制度的管理体制；提高统筹层次、完善信息系统、完善支付方式和加强医疗服务监管，提高城乡居民医保的服务效能。

健全医保支付体系，加强医疗机构监管。制定医保药品、医用材料、一次性高价材料目录和基准价（最高限价），规范医院药品、材料采购、大型设备、检查项目的准入，清理不适用的药品目录，建立医保经办机构与药品供应商的谈判机制。完善定点医疗机构服务协议，加强对定点医疗机构和零售药店的监管，将监管延伸到医务人员医疗服务行为。建立医疗保险监控系统，健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯，并建立稽核通报制度，将通报结果直接与次年预算定额挂钩，约束定点医疗机构行为，确保医疗费用增长得到有效控制。■

作者单位：新疆维吾尔自治区社会保险管理局医保中心