小儿肺炎链球菌肺炎治疗后临床效果和影像学特点

杨云 王卫中 田静 李艳微

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.015

小儿肺炎链球菌肺炎治疗后临床效果和影像学特点

杨云 王卫中 田静 李艳微

目的探讨小儿肺炎链球菌肺炎治疗后的临床效果和影像学特点。方法选取收治的肺炎链球菌肺炎患儿100例，患儿以抽签分组方式分为对照组和观察组，每组50例。对照组采用美洛西林治疗，观察组采用美洛西林联合阿奇霉素治疗，对比2组患儿的临床症状恢复时间、肺功能指标、安全性、总有效率、心肌酶谱水平、影像学特征。结果观察组患儿退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间、X线胸片恢复正常时间、治疗总有效率、总不良反应发生率、FVC水平值、FEV1/FVC水平值、VC水平值、FEV1水平值、VT水平值、CK水平值、CK-MB水平值、LDH水平值、HBDH水平值、AST水平值明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。联合用药后96.00%的患儿大片炎症浸润阴影完全被吸收，90.00%的患儿肋膈角少量胸腔积液完全吸收。结论美洛西林联合阿奇霉素在肺炎链球菌肺炎患儿中效果显著，同时还可改善患儿肺部影像学特征。

阿奇霉素；链球菌肺炎；影像学；治疗结果

肺炎主要是由细菌感染导致，部分患儿可因肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致，属于临床常见疾病[1]。儿童由于免疫功能较差，容易因感染而引发肺炎，其中以肺炎链球菌感染最多。目前临床对小儿肺炎的首先治疗方式为药物治疗，效果最为显著的莫过于抗生素[2]。但临床抗生素滥用导致耐药性广泛，常规的抗生素作用并不显著，一般在抗生素选择中，早期以美洛西林最为常用，其属于第三代抗生素，是青霉素类药物，可在一定程度上发挥抗感染功效，但单方面使用整体治疗效果不佳。针对此项不足之处，临床学者尝试着将阿奇霉素应用于临床治疗中，结果表明效果显著，不仅可达到较为显著的治疗效果，且安全性较高[3]。本研究探索美洛西林联合阿奇霉素治疗小儿肺炎链球菌肺炎的临床疗效以及患儿治疗后的影像学特征的改变，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年6月保定市儿童医院收治的肺炎链球菌肺炎患儿100例，患儿以抽签分组方式，分为观察组和对照组，每组50例。观察组：男26例，女24例；年龄1～11岁，平均年龄(5.67±2.41)岁；平均病程(5.14±1.58)d;平均体重(18.46±5.14)kg;平均体温(38.61±1.05)°C。影像学分析：患儿均存在肺纹理增粗现象，肋膈角少量胸腔积液现象10例，支气管充气征18例，炎症浸润阴影和实变影25例。对照组:男27例，女23例;年龄1.5～12岁，平均年龄(5.41±2.28)岁;平均病程(5.47±1.35)d;平均体重(18.87±5.51)kg;平均体温(38.34±1.12)°C。影像学分析：患儿均存在肺纹理增粗现象，肋膈角少量胸腔积液现象11例，支气管充气征17例，炎症侵润阴影和实变影26例。2组肺炎链球菌肺炎患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①患儿均为链球菌感染；②患儿家属均了解此次研究目的，且签署书面同意书；③患者均达到肺炎链球菌性肺炎的临床诊断标准，比如均存在寒战、胸痛、高热、血痰、咳嗽等临床症状，同时经实验室血培养检查，均已证实。

1.2.2 排除标准：①排除抗拒治疗患儿；②排除合并心功能不全患儿；③排除此次实验药物过敏患儿。

1.3 治疗方法 2组患儿均进行基础治疗，包括止咳、化痰、降温、吸氧等。同时对所有患儿进行过敏试验。

1.3.1 对照组：在常规治疗基础上，采用美洛西林(江西东风药业股份有限公司)治疗。100 ml/kg的美洛西林溶入250 ml 0.9%氯化钠溶液，静脉滴注，1次/d。

1.3.2 观察组：采用美洛西林联合阿奇霉素治疗。美洛西林治疗方式和对照组相同，阿奇霉素(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司)治疗方式：10 mg/kg溶入250 ml 0.9%氯化钠溶液中，静脉滴注，1次/d。连续治疗3 d后，停药4 d，再持续3 d治疗，依次循环，维持1个月。

1.4 观察指标 对比2组患儿的退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间、X线胸片恢复正常时间、治疗总有效率、总不良反应发生率、肺功能(FVC、FEV1/FVC、VC、FEV1、VT水平值)、心肌酶谱水平(CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST水平值)以及治疗后的影像学特点。

1.5 疗效判定标准 显效：患儿治疗后，不仅临床症状(咳嗽、发热、呼吸困难)完全消失，经影像学检查，肺部未见阴影，经实验室检查，白细胞计数恢复至正常；有效：患儿临床症状有所改善，经影像学检查，肺部阴影面积明显缩小，白细胞计数高于正常值，但差异不大；无效：患儿治疗后，不仅临床症状未改变，肺部阴影呈扩大趋势发展。

2 结果

2.1 2组患儿临床症状恢复时间比较 观察组临床症状恢复时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别X线胸片恢复正常肺部啰音消失时间咳嗽消失时间退热时间观察组5．69±2．47∗5．31±2．05∗4．91±1．32∗3．05±0．41∗对照组7．58±3．856．89±3．466．79±2．654．59±1．47

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患儿疗效比较 观察组总有效率为98.00%高于对照组的64.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿疗效比较 n=50,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患儿不良反应发生率比较 观察组不良反应情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿不良反应发生率比较 n=50,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 2组患儿各项肺功能指标比较 观察组FVC、FEV1/FVC、VC、FEV1、VT水平值明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)VC(L)VT(L)观察组0．47±0．34∗30．79±7．47∗12．75±3．55∗1．42±1．58∗3．37±1．45∗对照组1．47±0．5220．24±1．2718．62±3．282．62±1．456．41±1．67

注：与对照组比较，*P<0.05

2.5 2组患儿心肌酶谱水平比较 观察组患儿CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST水平值均优于对照组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别CKCK⁃MBLDHHBDHAST观察组609．75±52．25∗40．47±1．56∗529．47±2．25∗398．74±16．28∗59．29±9．24∗对照组156．42±16．4716．25±2．69198．25±2．35144．47±4．3929．57±1．36

注：与对照组比较，*P<0.05

2.6 影像学改变 患儿经相关治疗后，炎性浸润呈现为“假空洞”征，大部分炎性组织被吸收，肋膈角少量胸积液显示为部分吸收或完全吸收。观察患儿经联合治疗后，9例(90.00%)患儿表现为肋膈角少量胸腔积液完全吸收，1例(10.00%)患儿表现为部分吸收；24例(96.00%)患儿大片炎症浸润阴影完全被吸收。而对照组患儿，经美洛西林治疗后，7例(63.64%)患儿表现为肋膈角少量胸腔积液完全吸收，4例(36.36%)患儿表现为部分吸收；18例(69.23%)患儿大片炎症浸润阴影完全被吸收。

3 讨论

肺炎属于常见呼吸系统疾病，主要临床表现为呼吸困难、气喘、咳嗽、发热等，一年四季均存在较高的发病率，相比之下，以春季、冬季较为好发[4]。小儿是肺炎高发人群，由于小儿免疫功能尚未发育完善，加之小儿气道狭窄，一旦发生呼吸道感染，没有较强的咳嗽反射，痰液容易堵塞呼吸道，导致肺炎发生[5]。大部分小儿肺炎均属于混合式感染、病毒感染、细菌感染、呼吸道感染，通过临床检查可闻及典型的肺部啰音、血常规显示白细胞计数增多等[6]，若未得到及时有效的治疗可发展为重症肺炎，甚至呼吸衰竭，威胁患儿生命。而目前面对肺炎患儿，首选治疗方案为抗生素，以美洛西林、阿奇霉素最为常见[7]，通过查询相关资料，发现患儿单方面使用抗生素效果不佳，但联合实施，不仅可缩短患儿住院时间，促进患儿病情恢复，还可提高用药安全性，其中以美洛西林联合阿奇霉素治疗效果最为显著[8]。

肺炎链球菌肺炎属于原发性肺炎，由于小儿机体抵抗力差，各项器官发育不成熟，从而增加临床治疗难度。抗生素可通过消灭机体病原微生物，从而达到治疗效果[9]。美洛西林是广谱抗菌药物，属于半合成青霉素，常用于治疗各种敏感革兰阴性菌、铜绿假单胞菌所致的感染，其不仅对多种细菌具有抑制功效，还可清除内酰胺酶的活性，防止细菌因子的繁殖，防止耐药菌对抗菌药物造成破坏，从药理学角度分析，其和阿奇霉素联合使用，具有一定的协同功效[10]。阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，对细胞膜具有较强的透通性，对蛋白质合成起到抑制功效，将其用于治疗肺炎链球菌肺炎患儿，可发挥较强的杀菌作用，及时杀灭患儿体内病原菌，且半衰期较长[11]。将实施美洛西林联合阿奇霉素治疗，可促使药效直接作用于病变位置，从而提高临床治疗效果[12]。除此之外，临床学者发现，随着病情的恶化，患儿肺部阴影面积可增大，表现为炎性渗出物，甚至部分患儿可见肋膈角少量胸腔积液，支气管充气征，从而呈现为“假空洞征”。而本次患儿经联合用药治疗后，不仅肺部阴影面积有所改善，还可促进肋膈角少量胸腔积液的吸收[13]。

肺炎在胸片中，可表现为五种类型，分别为：(1)肺泡型：气腔实变，内可能存在聚集的腺泡浸润和支气管含气征，主要呈现为肺实变和絮状渗出性改变；(2)间质型：主要表现为双肺弥漫性网状结石样病变、结节样病变、网状病变、弥漫性样变；(3)肺囊型：单个肺囊直径呈现为1 cm或大于1 cm的薄壁气囊腔；(4)间质-肺泡型：同时具有间质型特点和肺泡型特点；(5)蜂窝型：主要表现为粗网格分割直径>1 cm的含气囊腔[14]。而肺炎在CT中主要表现为四个类型，分别为：(1)斑片型：及肺泡实变影，属于临床常见类型，表现为双侧不均匀斑片阴影，好发于亚段和肺段，正常情况下，可伴有小叶内间隔网格状增厚，呈现为马赛克样；(2)磨砂玻璃型：最具有特征性的影像学表现，呈现为磨砂玻璃状，密度高、弥漫性透光度减低，其间质可见支气管血管束，趋于向心性；(3)间质型：存在肺部纤维化、树芽征、小叶中心性结节改变，表现为双侧不对称网织结节影和弥漫网状结节影，晚期可合并实变；(4)囊变型：多分布于肺周边和两肺上叶，壁厚<1 mm，多发薄壁囊变影直径为1.5～8.5 cm[15]。

部分患者还可进行实验室检查，最常用的三项为痰液标本：早期临床常用的诊断方式为痰液标本，虽然采集方式简单、诊断正确率显著，但其存在易污染特点。正常情况下，痰液应在清晨采集，而对于年长儿和成人的痰液标本，需在漱口后收集。在采集前还应教导患者痰液提取方式：深呼吸将痰液咳出。将痰液收集至无菌瓶中后，立即送检。正常情况下的痰标本包含了支气管柱状上皮细胞、脓细胞、白细胞等，而污染的痰标本可发现扁平鳞状上皮细胞。合格标本指标：鳞状上皮<10个/低倍镜视野；白细胞>25个[16]。涂片镜检：对无菌体液标本(如脑脊液)进行离心处理后，实施革兰染色和沉淀涂片。对于疑似阳性标本的血培养瓶，可取出少量内容物进行染色或涂片处理。并在显微镜下观察肺炎链球菌直径。正常情况下，革兰阳性球菌直径<2 μm，且呈现为矛尖状，成对排列，间断向外，无鞭毛和芽孢，部分菌株能够通过涂片，直接观察到荚膜。肺炎链球菌的鉴定和培养：肺炎链球菌在血平板中生长良好，且对营养要求较高，适合在37°C常温下生长，而正常情况下，生长18～24 h后，可在血平板上形成灰白色，且呈半透明和透明状，而表面存在光滑的小菌落，在菌落旁可见草绿色溶血[17]。

陈晓林等[18]研究和我院相同，对照组实施了美洛西林治疗，观察组患者实施了美洛西林联合阿奇霉素治疗，所有患者经治疗后，对照组总有效率为64.00%，观察组患者总有效率为96.00%，而本研究中，观察组总有效率为98.00%，对照组总有效为64.00%，与陈晓林学者研究结果无差异性，说明美洛西林联合阿奇霉素治疗确实可提高临床整体治疗效果。为了进一步探索联合用药的有效性。对刘英明等[19]研究进行分析，B组实施了美洛西林联合阿奇霉素治疗，A组实施了美洛西林联合左氧氟沙星治疗，结果表明，2组X线胸片、肺部啰音、咳嗽、痰色质、体温均无统计学意义(P>0.05)，但在对比药效成本中，存在较大差异，A组患者平均用药费用为(2 529.7±1 171.3)元，而B组患者平均用药费用为(1 314.3±611.4)元，2组存在差异性，说明，美洛西林联合左氧氟沙星治疗不仅疗效好，还可减少患者住院费用，减轻患者经济负担，更利于患者接受。同时本试验还发现观察组患儿不良反应低于对照组，证实联合用药组不仅可促进患儿病情恢复，改善患儿临床症状，缩短患儿住院时间，减轻患儿住院费用，还可提高用药安全性，更利于患儿接受。除此之外，观察组患儿CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST、FVC、FEV1/FVC、VC、FEV1、VT水平值均优于对照组患儿，由此说明，联合用药可促进患儿肺功能恢复，改善患儿心功能，从而做到治标治本双重功效。

综上所述，美洛西林联合阿奇霉素治疗小儿肺炎链球菌肺炎疗效确切，且安全性较高，将其用于治疗肺炎链球菌肺炎患儿，可提高治疗效果，快速改善症状，减少全身炎性反应，抑制病情进展，促进肺功能的恢复，同时还可改善患儿肺部影像学特征，值得在临床推广使用。

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R 563.1

A

1002-7386(2017)21-3261-04

2017-05-08)

项目来源：保定市科学技术研究与发展计划项目(编号：16ZF123)

071000 河北省保定市儿童医院(杨云、王卫中、李艳微)；河北省定州市人民医院(田静)