右胸和左胸入路在食道鳞状细胞癌治疗中的效果比较

闫旭 张续民

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.018

右胸和左胸入路在食道鳞状细胞癌治疗中的效果比较

闫旭 张续民

目的评价经右胸和左胸入路行食道癌切除并食道颈部吻合术手术治疗中段食道鳞癌的效果。方法选取收治的胸中段食道鳞状细胞癌患者97例，均为单纯手术患者，且术前与术后均经病理学证实为食道鳞状细胞癌，按手术入路方式分为观察组与对照组，其中对照组42例采用经左胸入路，观察组55例采用经右胸入路，均行食道大部切除后颈部吻合。对比2组淋巴结清扫个数、切缘癌残留情况、手术时间、术中失血量、术后首日胸腔引流量、胸腔总引流量、胸腔引流时间、术后住院时间、术后并发症发生情况及术后生存期。结果97例患者中，观察组55例患者中，54例肿瘤完整性切除，肿瘤切除率98.2%，术后未见1例切缘阳性。对照组42例中，40例患者肿瘤完整切除，肿瘤切除率95.5%，术后未见1例切缘阳性。2组患者肿瘤切除率、切缘阳性发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组清扫淋巴结总数990个，术后阳性淋巴结236个，转移率23.8%，对照组清扫淋巴结总量504个，术后阳性淋巴结63个，转移率12.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者手术时间比较，观察组患者手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后失血量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但2组患者术后住院时间、首日胸腔引流量、胸腔引流时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。2组患者并发症比较，肺不张、心律失常差异有统计学意义(P<0.05)。其他差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者5年生存期比较，观察组5年生存率为45.5%高于对照组的21.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用右胸入路行食道癌切除联合胃食道颈部吻合手术，治疗胸中段食道鳞癌，在手术视野及淋巴结清扫上可能优于经左胸入路手术方式，术后5年生存率高；但对于为减少术后并发症的患者，经左胸入路手术方式也可行。

右胸入路；左胸入路；食道鳞状细胞癌；食道癌切除术；胃食道颈部吻合术

食道鳞状细胞癌于胸中段食道瘤变最为常见，在食道癌患者中比例高达90%以上[1]。根据肿瘤外科治疗原则，目前，食道大部切除并颈、胸、腹三野淋巴结清扫，是最佳的手术方式，但由于其术后并发症及术中创伤较多，一直未予以推广[2]。目前手术入路选择上，主要有左胸和右胸入路两种。但目前在食道癌的外科手术治疗中，存在争议最多的也是手术入路选择和淋巴结清扫[3,4]。由于胸中段食道癌肿瘤位置较为特殊及淋巴结转移规律有其特殊性，且手术操作较其他位置的肿瘤更复杂，因而，要达到手术根治的效果，最佳的手术方式选择对治疗效果有显著影响。但右胸入路与左胸入路存在各自优劣，文献报道，左胸入路可以良好暴露下纵隔、膈肌裂孔通道及上腹部的解剖结构，在中下段食道及食道胃结合部位的鳞状细胞癌切除中具有一定优势[5,6]；而右胸入路则可直视下游离中上段食道，全纵膈在此手术径路下可得到完整暴露，并经腹正中切口而使腹部结构得到良好暴露，无需切开膈肌，是中上段食道肿瘤切除较理想的手术径路选择。但目前对于胸中段食道癌患者行手术外科治疗，在这两种手术路方式选择中，对其效果对比的研究较为常见，本研究旨在评价经左胸或右胸手术入路治疗食道鳞状细胞癌在疗效上的差异及优缺点。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2010年1月至2012年1月收治的胸中段食道鳞状细胞癌患者97例，均为单纯手术患者，且术前与术后均经病理学证实为食道鳞状细胞癌，按手术入路方式分为观察组与对照组，其中，对照组42例采用经左胸入路，观察组55例采用经右胸入路，均行食道大部切除后颈部吻合。以上患者术前均未经过放化疗治疗，术前均行颅脑CT、胸部CT及腹部超声等检查，排除癌细胞远处转移，围手术期血压及血糖均控制良好。所有患者分期均按TNM标准进行，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期25例，Ⅲ期28例，各组淋巴结的清扫参照AJCC食道癌淋巴结分布图。见图1。

1．2 手术方法 观察组给予经右胸入路行外科手术治疗。对照组给予经左胸入路行外科手术治疗。

1．2．1 右胸入路手术方法:患者全麻下双腔气管插管，取平卧位，并于右胸下垫高45°，于第4肋间右前外侧切口进入胸腔，探查整个胸腔内情况，观察肿瘤未侵及周围器官，明确无手术禁忌后，将肿瘤及胸段食道进行充分游离，同时清扫食道旁、纵膈及喉返神经旁淋巴结，再于上腹正中做10 cm切口进入腹腔，游离胃体，范围下至幽门，上至贲门，同时保留胃网膜右动脉、静脉及其血管弓，清扫腹腔胃周、贲门旁等淋巴结，用切割缝合器将胃做成管状，扩大食道裂孔至能通过 3～4横指，再于左侧颈部做3～5 cm长斜切口，游离颈段食道同时清扫颈部淋巴结，切除大部份食道，通过右侧胸腔牵引管状胃至颈部与食道吻合，胃壁与胸顶胸膜行数针缝合。

图1 食道癌各组淋巴结分布图(A冠状面；B矢状面)

1．2．2 左胸入路手术方法:患者双腔气管插管全麻，待全麻成功后，取右侧卧位，垫肩胛垫，于左胸后外侧部经第6肋间切口进入胸腔，将肿瘤与胸段食道进行充分游离，主动脉弓后及弓上食道用手指进行钝性分离，直至游离至左锁骨上方，同时清扫食道旁淋巴结及纵膈淋巴结，于肝脾之间切开膈肌，将胃进行充分的游离，保留胃网膜右血管，并对腹腔干血管周围的淋巴结及贲门旁淋巴结进行清扫，用切割缝合器将胃做成管状，再于左颈部做纵行切口，行食道胃左颈部吻合。1．3 术后处理 患者一般情况良好后，鼓励及早下床活动，术后第2～3天视引流量情况，拔除胸腔引流管，并给予常规抗生素抗感染治疗，术后6 h开始给予肠内营养支持治疗。

1．4 评价方法及观察指标 以上所有患者于术中切除的标本均行常规病理学检查，并按TNM标准[7]进行术后病理分期。完整切除判断标准：若手术时肉眼可见的肿瘤组织全部切除，并行病理学检查证实肿瘤上下切缘无癌细胞残留，清除的淋巴结个数满足规定的要求，则视为完整切除；反之则为不完整切除。观察2组患者术后平均恢复时间、术后清扫的淋巴结个数、肿瘤切缘阳性率及并发症发生率，对以上患者均随访5年，统计2组患者5年生存率。

2 结果

2．1 2组患者肿瘤切除及淋巴结清扫情况比较 97例患者，观察组55例患者，54例肿瘤完整性切除，肿瘤切除率为98.2%，术后未见1例切缘阳性。对照组42例中，40例患者肿瘤完整切除，肿瘤切除率为95.5%，术后未见1例切缘阳性。2组患者肿瘤切除率、切缘阳性发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组清扫淋巴结总数990个，术后阳性淋巴结236个，转移率为23.8%，对照组清扫淋巴结总量504个，术后阳性淋巴结63个，转移率为12.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肿瘤切除及淋巴清扫情况比较

2．2 2组患者短期疗效比较 观察组患者手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后失血量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但2组患者术后住院时间、首日胸腔引流量、胸腔引流时间，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2．3 2组患者并发症比较 观察组中，术后出现2例死亡，对照组中，术后未见患者死亡。术后吻合口/胸胃瘘、肺部感染、切口感染、呼吸功能衰竭、乳縻胸、喉返神经损伤、胃排空障碍、心律失常及心肌梗死等主要并发症比较，观察组患者在肺不张与心律失常上，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而诸如吻合口/胸胃瘘、肺部感染、喉返神经损伤等其他并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患者短期疗效比较

2．4 2组患者远期生存率比较 患者随访5年，失访13例，失访率为13.4%，观察组存活25例，5年生存率为45.5%，对照组存活9例，5年生存率为21.4%(P=0.034)。观察组中位生存时间为54.75个月，对照组中位生存时间为30.33个月，2组患者总体生存时间(P=0.004)。见图2。

表3 2组患者并发症比较 例

图2 K-M曲线比较 右胸入路组(黑线)与左胸入路组(灰线)生存时间；
1：右胸入路组，2： 左胸入路组

3 讨论

食道鳞状细胞癌以胸中段鳞状细胞癌为多见，占患者比例高达90%以上。目前，食道大部切除并颈胸腹三野淋巴结清扫，被认为是外科治疗食道癌最佳的手术方式[8]。手术入路选择主要为经右胸入路或经左胸入路两种术式。由于胸中段食道癌肿瘤位置较为特殊及淋巴结转移规律也有其特殊性，且手术操作也较其他位置的肿瘤更为复杂困难，因此，在既往研究，手术入路选择和淋巴结清扫一直存在着争议。有研究认为，优先选择何种手术方式，应考虑对于患者长期生存率的影响[9,10]。相关文献报道，经右胸入路可以提供更为开阔的手术视野，有利于肿瘤切除及淋巴结清扫，然而由于它在围手术期存在较高的并发症发生率和病死率，一直未得以推广[9]。因而进一步明确经右胸、左胸入路治疗食道鳞状细胞癌的效果，对于最佳手术方式选择，具有重要临床意义。

目前外科治疗胸中段食道癌手术入路选择常根据影像学对肿瘤的位置及其侵犯的淋巴结范围进行判断[11]。胸中段食道癌的手术方式主要有两种吻合方式：经左胸胃食道主动脉弓上或颈部吻合以及经右胸胃食道胸内吻合或三切口颈部吻合。有研究表明，弓上吻合切除长度容易受限，且易发生较为严重的吻合瘘，在安全性上不如颈部吻合，另外，致主动脉胃瘘发生率也高于其他几种方式[12]，因而，无论经左胸还是右胸入路，一般主张采用颈部吻合。由于经左胸或右胸手术与患者肿瘤位置、大小及体型等有关。当肿瘤位于主动脉弓后或有明显外侵，在临床上常倾向于选择经右胸入路，具有入路操作空间大，更能安全彻底切除肿瘤等优势，左胸入路则暴露出明显的缺陷，因解剖结构限制，在一定程度上并不利于肿瘤切除[13]。

本研究中，经右胸入路的观察组患者肿瘤切除率为98.2%，而经左胸入路的对照组患者肿瘤切除率为95.5%，出现4例肿瘤未能切除情况，此外，经左胸入路血管损伤的发生率亦明显高于经右胸入路。究其原因，经左胸入路会遇到主动脉弓阻挡，手术操作复杂且困难，甚至无法切除肿瘤，易损伤胸内脏器，对奇静脉弓或主动脉弓有外侵的肿瘤，经右胸入路切除相对具有优势，切除的成功率较高。但倘若并未出现以上情况，临床上则因左胸入路手术时间短、手术创伤相对较小，则倾向于选择经左胸入路[14]。我们认为，尽管右侧开胸需要腹部切口，增加创口，同时带来更多并发症的风险，但经右胸入路，手术视野开阔，极有利于对腹腔淋巴结的清扫，尤其是腹腔动脉、胃左动脉旁淋巴结。

我们认为，食道癌手术治疗的目的是彻底切除原发肿瘤及转移灶，并完全切除受累的其他组织及转移淋巴结。大量临床研究亦表明，经右胸切口可以明显提高肿瘤切除率[15]。并且淋巴结为阳性的患者中，淋巴结的彻底清扫对于改善患者的预后，无疑具有重要意义。而对于淋巴结为阴性的患者，以往有报道称，并未发现经右胸入路有扩大切除的优势，但更多的文献指出，经右胸入路可以切除更多的淋巴结[16]。并证实对于早期及进展期食道癌患者均能延长生存期。本研究亦证实了这一点。而其优势可能在于：经右胸可完全暴露全纵膈，可在直视下游离食道，从而得以有效清扫上纵膈淋巴结，克服经左胸入路，由于主动脉弓及其分支对上纵膈淋巴结的阻挡，无法彻底清扫的缺陷，而经病理学检查亦证实，经右胸入路切除的淋巴结阳性率明显高于经左胸入路淋巴结的阳性率，表明经右胸入路更能彻底清扫淋巴结。此外，选择何种径路清扫淋巴结，我们认为，亦不可完全根据影像学进行淋巴结转移的判断。尤其对特殊区域的淋巴结。有文献表明，位于食道沟的淋巴结，CT检查的特异性为98.47%，检查的敏感性为87.5%，而阴性和阳性预测值各为77.78%、99.23%，CT检查呈阴性的患者术后淋巴结清扫也会呈阳性[17]。亦有文献报道显示，胸段食道癌淋巴结转移率为16%～43%，复发率为6%～16%，并且食道癌患者在喉返神经旁的淋巴结转移率更可达51.2%，远高于无喉返神经淋巴结转移的13.9%[12]。因而，即使术前经CT或B超检查提示为阴性时，也不能完全认为是早期，因而，有选择性地进行三野清扫淋巴结具有重要临床意义。经右胸入路更具实际临床价值。

目前对于经右胸清扫淋巴结的争议较多，主要集中在较高的并发症上，如喉返神经。但在本组97例患者研究中，并未观察到观察组患者喉返神经损伤与对照组存在明显差异，我们通过观察发现，喉返神经损伤主要发生在右上纵膈喉返神经旁淋巴结清扫过程中，因处于较高位置，暴露困难，易造成损伤，另外，在游离颈段段食道及食道旁沟淋巴结清扫时，易发现喉返神经损伤，我们认为，在这两处操作中，先行喉返神经的游离，观察清楚喉返神经的位置再进行淋巴结清扫，则可减少喉返神经的损伤。这可能是在本研究中，喉返神经损伤出现较少的原因。

此外，关于颈内吻合与胸内吻合的争议也较多。术要体现在术后吻合口瘘发生率、喉返神经损伤、生活质量、良性狭窄及切缘阳性率上。而最近的Mate研究文献也相当有限，缺乏参考价值。食道癌因为具备多点起源和各段间跳跃性转移的特性，当切除长度有限时，可导致局部复发。因此，我们认为只有行颈部吻合，才能彻底切除病变及转移的淋巴结，也符合食道癌外科治疗的原则。本研究中，颈部吻合肿瘤切除率为100%，提示肿瘤完整切除，明显降低切缘癌残留发生率。随访5年，未发现复发患者。而且颈部吻合可同时进行颈部淋巴结清扫，在术中亦尽可能对胃部滋养血管及大网膜进行保留，从而保证了胃的有效血供，降低了吻合口瘘发生率及由其导致的死亡发生率。国内亦有报道胃颈部吻合，残端癌、吻合口瘘病死率均明显低于胸内吻合[6]。本研究中出现10例颈部吻合口瘘，但吻合口瘘与手术方式无相关性。但颈内吻合亦存在不足，与胸内吻合比较，明显增加了手术时间，因而我们认为，对于纵膈及颈部淋巴结阴性者、胃张力较高及体质较差患者，经左胸入路也是较好选择。

本研究表明，经右胸径路联合颈部吻合，治疗中段食道鳞癌，在手术视野及淋巴结清扫上，可能优于经左胸入路。尤其对易转移区域的淋巴结清扫较左胸入路更为彻底。本研究中，观察组患者5年生存率明显高于对照组患者，提示经右胸入路术生存率高，复发率低。但考虑到经右胸径路需要开腹，对于肥胖患者，腹部处理较为困难，手术相对时间较长，导致出血多，带来较多并发症的风险，因而，对于该类患者，主张选择经左胸入路为好，尤其是年龄大，心肺功能差的患者。

综上所述，经右胸入路治疗中段食道鳞癌，具有手术视野开阔，能最大限度切除肿瘤清、清扫淋巴结，从而有效改善患者的预后，提高远期生存率，同时，对某些患煮为减少术后并发症，选择左胸入口也是可行的。

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723000 陕西省汉中市人民医院肿瘤科