Oream自理护理模式对放射性食管炎患者负性情绪及自理能力的影响

陈禧 孙乐

·护理研究·

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.038

Oream自理护理模式对放射性食管炎患者负性情绪及自理能力的影响

陈禧 孙乐

目的观察Oream自理护理模式对放射性食管炎患者负性情绪及自理能力的影响。方法80例放射性食管炎患者随机分为干预组和对照组，每组40例。干预组进行Oream自理护理模式干预，对照组进行常规护理干预。观察2组干预前后焦虑自评量表(SAS)评分和抑郁自评量表(SDS)评分、自我护理能力测定量表(ESCA) 变化，通过调查问卷的形式对患者护理满意度进行调查，比较临床疗效。结果干预后，干预组SDS及SAS评分低于对照组，自护能力各项评分显著提高，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。干预组护理满意率、有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论Orem自理护理有助于改善放射性食管炎患者负性情绪，提高患者自理能力高，密切护患关系，进而提高治疗效果。

Oream自理护理模式；放射性食管炎；负性情绪；自理能力

恶性肿瘤已经成为威胁人类健康的最常见疾病之一，发病率逐年增高。胸部恶性肿瘤主要是指肺癌、食道癌、纵隔恶性肿瘤、乳腺癌等在胸部的肿瘤。放射治疗在控制恶性肿瘤进展方面具有重要作用，是失去手术治疗机会的中晚期恶性肿瘤患者，或不能耐受手术治疗的患者，或不愿接受手术治疗的患者的主要治疗手段，在一定剂量范围内，剂量与疗效成正比。但放疗时射野内组织不可避免的出现损伤，尤其是食管，由于食管黏膜上皮生长旺盛，更易遭受放射线损伤。相关统计显示，当食管照射总剂量>30 Gy时，即出现黏膜充血、水肿或糜烂，甚至一过性(暂时性)的狭窄，严重者溃疡、糜烂，放射性食管炎的发生率几乎为100%[1]。放射性食管炎可导致患者吞咽疼痛、进食或饮水时烧灼感、胸骨痛、呕吐，严重时可出现吞咽阻塞等症状，轻则患者带来痛苦，重则不能进食，营养不良，情绪低落，甚至丧失治疗信心导致患者放弃放疗[2]。奥伦自理学说是由美国著名护理理论家Dorothea Oream提出并建立的，其本质是自理，该学说认为人在受伤或患病时所产生的自理缺陷，必须由护理人员根据具体情况，提供完全补偿、部分补偿和支持教育3种基本护理方法，建立新的自理技巧，修正自我形象，修正日常生活常规，形成新的生活方式，克服治疗的影响，以满足自理需要[3]。为此护士应进行系统指导和帮助。本研究对放射性食管炎患者分别常规护理及奥伦自理模式护理进行对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院中医科2015年3月至2016年3月接受放射治疗并导致放射性食管炎的胸部肿瘤患者80例，将入选患者按照入院顺序进行编码，然后按照随机数字表法分为干预组及对照组，每组40例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=40，例(%)

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①经病例诊断确诊为食道癌、肺癌、乳腺癌等肿瘤者；年龄18～60岁，自愿参加研究；③患者意识清楚，并可完整研究相关的问卷调查者；④预计生存期>3个月，卡氏评分>60分，病灶无转移者；⑤获得医院伦理委员会审核批准。

1.2.2 排除标准：①有远处转移者；②原发病灶已手术切除者；③中途中断放射治疗者；④中风后出现吞咽困难、偏瘫等后遗症者；⑤干预过程中出现其他严重内科疾病；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组:进行常规护理模式。保持病房空气流通，定时空气消毒，减少探视时间，降低患者因化疗机体抵抗力降低造成感染的几率。保持口腔卫生，用0.9%氯化钠溶液或漱口液漱口。告知患者高蛋白、高维生素流质、半流质饮食，忌辛辣、油炸等刺激食物。

1.3.2 干预组：采用奥伦自理护理模式。首先与患者及家属、主治医师进行细致全面的沟通交流沟通，详细了解患者的病情及需求，针对放射性食管炎患者的生理、心理及社会需求，正确评估患者的自理能力，将其归属于奥伦自护理论中的3个护理系统，即完全补偿系统、部分补偿系统和辅助教育系统。然后请患者及家属共同参与建立患者参与型护理模式，即由主动(护士)被动(患者)型向指导(护士)合作(护患)共同参与型转化网，并制订详细的护理计划、教育计划、力所能及的自理、配合行为指导学习等。并注意在实施与家属沟通，了解患者的个性化问题，针对患者的实际情况进行细节方面的调整[4]。

1.3.2.1 完全补偿系统:针对完全依赖和重度依赖患者，为患者提供满足生理、生存需求的一切措施。①饮食补充：放射性食管炎Ⅲ、Ⅳ级患者往往因严重吞咽困难或吞咽疼痛、完全梗阻、溃疡、穿孔、瘘管等，完全不能进食，营养素摄入不足，或脱水甚至发展成恶液质，导致不同程度的营养不良，体重下降，不能满足患者的生理需求。此时需要由医护人员提供全部的护理，包括按医嘱及时补液、营养治疗或鼻饲饮食、肠内营养[5]；嘱患者卧床休息，以减少体力消耗。监测患者体重、血红蛋白、白蛋白变化。观察患者疼痛的性质，密切观察病情，患者出现突然胸背痛、呛咳、发热等症状时,应警惕出现食管穿孔、出血的发生，要及时报告医生，禁食、水，暂停放疗，配合医生对症处理。②心理补充：当患者得知自己患上癌症时，一般都会出现消极的情绪，加之放疗导致的严重的放射性食管炎，此时患者的负性情绪处于最高点，可表现为烦躁、不配合，对生活失去信心，甚至有自杀倾向。要将此类患者列为病区心理观察的重点，安排专人24 h守护，及时发现自杀危机；做好安全防护，及时进行安全检查，如楼层各窗户、利器、绳子、药品等，加强巡视次数；遵医嘱给予镇静药物。多与患者沟通，给予心理疏导，鼓励患者诉说自己的不适反应及需求，医护人员积极给予处理，减轻患者痛苦；也可安排乐观开朗的病友与患者同一病房，来影响和感染患者；安排接受过放疗的患者现身说法，以亲身经历讲解放疗过程及感受；为患者创造一个安静、舒适的住院患者。对患者进行中医心理疗法五音音乐疗法干预：针对患者的喜好、家庭背景、文化层次、性格特征及心理特征及五行音乐理论，每日在非睡眠时间、治疗间隙等为患者播放音乐。以“悲”为主的，选用“商调”音乐，如《将军令》、《黄河》、《金蛇狂舞》、《第三交响曲》、《第五命运交响曲》等，极度悲伤者听“徽调”音乐，如《春节序曲》、《闲聊波尔卡》等。以“恐”为主的，选用“激发固志”的“羽调”音乐，如《梅花三弄》、《汉宫秋月》、《花好月圆》、《汉宫秋月》、《平沙落雁》、《月光奏明曲》等。并让患者自行选择，同时询问其内心的感受，及时调整后续的方案。3次/d，30～50 min/次。在听音乐的过程中给予患者穴位按摩：患者仰卧位，一指禅推法从太阳到印堂往返3～4次，然后用拇指带动鱼际肌呈旋转式按摩百会、四神聪，拇指揉法肝俞、胆俞、内关、合谷、神门，每穴持续5～30 s，间歇3 s，整个过程持续15 min。按摩时要求患者放松身心，给以良性的心理按照，暗示观察患者的情况，根据患者的表现对按揉力度做出适当调整。与患者家属进行有效的沟通，取得家庭支持系统，带给患者以正能量，满足患者爱与归属的需要[6]。③疼痛的支持：急性炎症期按照医嘱服用庆大霉素、地塞米松加入20%甘露醇，以消炎止痛，保护消化道黏膜的混合剂。Ⅳ级、吞咽困难梗阻严重者可静脉用药。对于抗炎治疗不能缓解者，可用吲哚美辛栓纳肛，必要时肌内注射。口服药物时，协助患者药液含在口中5 min，然后分次缓慢咽下，使黏膜表面较长时间与药物接触，以达到止痛效果[7,8]。可进行取蜂蜜、云南白药粉、冰片适量搅匀均匀，均匀充分地涂抹于创口贴制成膏药，敷于足三里、天突和檀中，妥善固定，每天更换1次[9,10]。患者疼痛发作难忍时，可遵医嘱进给予穴位按摩：患者舒适卧位，平卧或半坐卧位，取合谷、内关以左手拇指尖按压10～15 min，再换对侧穴位。然后患者双膝弯曲，取足三里进行按摩，力度由轻到重，以患者感酸麻胀痛为度，按压10 min后再换对侧穴位。④口腔护理：注重患者的口腔卫生，每日由护士帮助患者用0.9%氯化钠溶液棉球，同时予以朵复方含漱液漱口，5次/d，以防发生口腔感染。⑤服用中药的补偿：遵医嘱患者服用滋阴解毒中药汤剂，主要由玄参、沙参、麦冬、竹叶、金银花、连翘、人参、紫草、北豆根、白及等药物组成，以减轻疼痛。Ⅲ、Ⅳ级重度吞咽困难、完全梗阻者需鼻饲管，每次鼻饲时药量不得超过100 ml，灌注速度5 min左右，药液温度为39℃左右，不可过高或过低，以免损伤消化黏膜或使患者感觉不适药液灌注完毕后再注入少量的温开水清洁管腔。

1.3.2.2 部分补偿系统:根据其自理程度，护士提供补偿自理不足，护士由“替”患者完成自理活动逐步过渡到患者的自我护理。此阶段是患者从被动接受过渡到主动学习的过程。①心理补偿：肿瘤患者普遍有焦虑、抑郁情绪，随着放射性食管炎的发生发展，患者出现吞咽异物感、疼痛、黏液增多等，认为病情加重，患者更加紧张、悲观，对治疗效果持怀疑态度。护士应深入病房，充分运用自己掌握的医学知识，亲切、热情与患者交谈，对患者性格特点、病情、社会背景和心理状况等进行了解，掌握患者的心理特征，从而针对性进行心理疏导。首先让患者认识到负面情绪的危害，耐心向患者介绍放射性食管炎只是放疗的不良反应，通过一段时间治疗后，大多数能够缓解，并列举以往疗效较好的实例，以消除患者焦虑、恐惧不安的情绪，增强治疗的信心，提高治疗依从性，并体现出对病患者的负责，对生命的关爱。教授患者一些必要的心理自我调节的方法，如看一些励志的书籍、影片，积极的冥想，向家人倾诉心中的烦闷和矛盾，心情烦躁时做深呼吸、积极的自我心理暗示、听音乐等，并鼓励患者培养兴趣爱好，主动参与社会活动，寻求社会支持。指导患者穴位按摩的方法和技巧。②饮食补偿：对于能够进食的Ⅱ、Ⅲ级患者，鼓励其进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化软食等必需的营养素以增强体质，以流食、半流食为主，如牛奶、蛋羹、肉末、鱼汤、新鲜蔬菜水果等；禁辛辣、过热、过冷、过硬、煎炸粗糙的食物及烟酒，避免机械和化学性刺激，防止损伤食管黏膜。进食时宜细嚼慢咽，注意少量多餐，不宜过饱，进食后不宜立即平卧，以防食物反流刺激食管。鼓励患者多饮水，增加尿量，使毒素排出体外，注意水、电解质平衡。告知患者每次进食后饮用温开水，冲洗食管，将黏附于食管上的食物残渣冲入胃中，保持食管清洁，防止食物在局部残留，以减轻炎症及水肿[10]。③口腔护理补偿:嘱患者保持口腔清洁，每次餐后、睡前用软毛牙刷刷牙、淡盐水漱口，以免口腔不洁，加重食管炎症。④疼痛补偿：教会患者分散注意力的方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等，教会患者如何采用穴位按摩缓解疼痛。⑤服用中药的补偿：告知患者服药前用纱布滤掉药液中的杂质，以减少对黏膜的刺激。药液温度不宜过冷过热，保持在38～40℃，服药速度要缓慢、少量含服，患者服药后平卧1 h以上，延长药物保留在食管的时间。

1.3.2.3 辅助教育系统:轻度依赖患者，病情稳定，基本有能力满足个人自理需求，护士主要起到教育者和康复护士的角色。放射性食管炎是放疗的一种副作用，但又是导致患者放弃治疗的主要原因。对患者进行健康教育、正确认识放射性食管炎对患者坚持放疗尤为重要。每周组织患者及家属进行放疗知识小讲座，主要内容为放疗治疗的必要性、有效性及并发症；如何观察、发现以及描述症状、病情观察；如何以积极乐观的心态对待疾病；并发放放疗知识宣传手。在其病情稳定的情况下，支持其亲朋好友来探视，指导家属给予患者关心、支持，启发患者热爱生活。据患者的具体情况教育患者进行自护，掌握饮食原则及注意事项，耐心准确回答患者提出的问题。放疗结束后3个月内继续按饮食指导进食，嘱患者注意休息，避免重体力劳动，以减少能量消耗。要特别告诉患者复查的具体时间。如出现异常情况须及时与医护人员联系咨询。

1.4 测评工具

1.4.1 焦虑自评量表(SAS)评分和抑郁自评量表(SDS)评分:为了解患者近1周焦虑、抑郁的自评工具。每个量表分别有20个条目，让患者根据近1周的感觉来进行评分，依次依照无、有时、经常、持续的等级分别计为1～4分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分，用粗分×1.25以后取整数部分即为标准分[11]。

1.4.2 自我护理能力:采用自我护理能力测定量表(ESCA) 对患者的自我护理能力进行评价，该量表包括自我护理技能、自我责任感、自我概念和健康知识水平4个因子，下细分为43个条目，采用0～4分评分，总分172分，分值越高，表示自我护理能力越好[12]。

1.4.3 满意度:通过调查问卷的形式对患者护理满意度进行调查，分为非常满意、一般满意和不满意3个等级，满意率以非常满意+一般满意计算。

1.4.4 急性放射性食管炎临床疗效:完全缓解：吞咽疼痛及吞咽困难等临床症状及体征消失，急性放射损伤分级达到0级并稳定2周以上；缓解：吞咽疼痛/吞咽困难等临床症状及体征基本消失或明显好转，稳定2周以上；无效：症状及体征略有减轻或无改善或加重[13]。

2 结果

2.1 2组患者干预前后SDS及SAS评分比较 干预前2组患者SDS及SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后SDS及SAS评分比较 n=40，分，

2.2 2组干预前后自护能力评分比较 干预前2组后自护能力各项评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组各项评分均显著提高，评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后自护能力评分比较 n=40，分，

2.3 2组护理满意度比较 干预组护理总满意率为95.0%，对照组为65.0%，2组护理总满意率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组护理满意度比较 n=40,例(%)

2.4 2组临床疗效比较 干预组有效率为95.0%，对照组为80.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组临床疗效比较 n=40,例(%)

3 讨论

现代医学认为放射性食管炎为非感染性炎症，是射线引起的食管黏膜反应，一般发生在疗程的第二周后，发生机制主要是放疗导致食管内黏膜充血、细胞肿胀坏死，局部血运障碍，继而出现进行性纤维化及毛细血管扩张，食管管腔狭窄导致吞咽障碍及出现吞咽疼痛[14]。随着病情发展，受损伤黏膜抗病菌能力变差，抵抗力下降，从而继发细菌感染。放射性食管炎是胸部放疗中常见的并发症，处理不好，会给患者精神上的打击，从而影响放疗的持续性及效果。因此，做好放射性食管炎的护理对患者的生活质量及治疗效果起着重要的作用。而对于护理模式的选取是临床中的重要方面。本研究中的Orem自理模式是在患者需求的基础上发展起来的一类指导患者进行自理的护理模式，以自我照顾为中心，最终目标是使个体担负起自我照顾的责任。强调护士的责任在于增进患者自我护理的主观能力，调动和激发患者的主观能动性而达到增强治疗的信心，主动参与治疗、护理，从而提升治疗效果的目的[15]。

Orem自理模式在放射性食管炎患者中的实践，通过分析患者的病情，对严重食管损伤不能进食者，主动有效地为提供完全性的饮食、心理等治疗性自理，满足了患者的基本生理、心理需求，降低了严重食管损伤对患者的应激反应，加强了护患沟通，改善了护患关系，提高了护理质量。部分补偿和教育支持系统强调患者的主观能动性，护士给予患者饮食、心理、社会等方面的健康指导，帮助和鼓励患者充分发挥其主观能动性，从被动接受治疗护理转变为自我护理。在此过程中患者对自我得到肯定，感受到了生存的意义，并从烦躁、抑郁、消极中摆脱出来，积极配合治疗，坚持疗程。另外运用Orem自理模式使家属积极参与到护理中，提高了护理效果和护理质量。

五行音乐疗法是中医心理疗法的重要组成部分，中医理论认为，“喜伤心，忧伤肺，怒伤肝，思伤脾，恐伤肾”，说明情志变动可以损伤内脏，导致脏腑功能进一步紊乱，使机体免疫功能降低，从而加重放射性食管炎的发展或不利于康复。放射性食管炎患者悲观抑郁，肺气亏虚或肝气郁结型，悲哀在五行中属金，商为秋音属金主收，曲风高亢悲壮，铿锵熊伟，传达出初秋清凉的感受，能调和肺气的宣发、肃降，补心平肺，促进气机的内收，兼有保肾抑肝的作用。人们在痛苦抑郁的情况下听商调音乐，能够发泄心头的苦闷及情感，从而放松心情，摆脱悲痛，振奋精神。绝望在五行中属“水”，羽调，为冬音，属水，主藏，曲调深沉、流畅，能促进全身气机的潜降，助肝阴、制心火的功效，有利水滋阴、宁心降火的功能，对于绝望的患者有能释放内心的苦痛，能缓和、制约、克制烦躁情绪，重新唤起对美好未来的希望的作用。

中医学认为，放射线为火热毒邪，放疗患者长期、多次接受照射，导致气阴两伤，食管失于濡润，胃失和降。应用滋阴解毒中药配合放疗可提高食管黏膜抗辐射能力，减轻放疗的局部症状，并且对患者的其他全身伴随症状也有一定的改善作用。配合按摩等，有助于调和气血，舒畅气机，减轻疼痛及负性心理。因此，我们在Orem自理模式中适当的引用中医护理措施，有助于患者重建心理认知结构，缓解负性情绪，提高机体免疫例，从而提高了患者治疗依从性。

“生物-心理-社会”医学模式发展推动了护理模式的转变，使得护理工作由“以疾病为中心”转向“以患者为中心”。2010年卫生部在全国范围开展优质护理示范工程，我们将Orem自理模式模式的理念应用到护理的实际工作中，在实践中注重患者的生理、心理、社会等方面的资料收集、整理及分析，详细了解患者的病情及个性化需求，制订详细的护理计划，注意在实施过程中针对患者的实际情况进行细节方面的调整。整个护理过程处处体现了“以患者为中心”，重视人文关怀，有效的提高了患者对护理的满意度。

Orem自理模式对护士的理论知识水平、服务理念与职业素养都有很高要求，丰富了护士职业内涵。Orem自理护理模式要求全面对放射性食管炎患者评估患者病情并制订个体化护理计划，并在护理实践中灵活运用三种护理方式。这要求护理人员不仅熟悉护理常规，更要有良好的沟通技巧和专科技能，有助于激励护士对护理工作进行研究、思考和探索[16]。此外，在患者完全依赖和重度依赖阶段，护理人员发挥护士专科护理技能，满足患者生存、生理需要，同时指导家属对患者生活照顾的注意事项；在部分补偿和支持一教育系统阶段将掌握的有关知识用于对患者提供帮助、指导、教育，这个过程使护士的责任心得到升华，业务水平得到提高，丰富了护士职业内涵。。

本研究通过对44例放射性食管炎患者运用Orem自理护理模式进行干预，患者SAS、SDA评分明显降低，负性情绪明显改善；生活自理能力评分得到提高，同时患者对护理的满意度也提高，进而临床疗效得到提高，与常规护理比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，我们认为Orem自理护理有助于提高临床治疗效果，密切护患关系，提高护理质量及患者生活质量，将有广阔的应用前景。

1 Guo XJ，Shen Li，Gong YJ．Radiation esophagitis and its treatment．Clin Focus，2007，22：1358.

2 陈振东，孙燕，王肇炎主编．实用肿瘤并发症诊断治疗学．第1版.合肥：安徽科学技术出版社，1997.268．

3 鄂慧峰,袁义厘,张红兵.奥瑞姆(Orem)自我护理模式与应用.中华现代护理杂志,2003,9:291-292.

4 辛海波.奥伦自理学说在日本老年护理中的应用.上海护理,2002,2:58-59.

5 胡莲英,钟文欢,黎宝月.食道癌患者放疗并发放射性食管炎的护理.护理实践与研究,2011,8:58-59.

6 吴秀英,魏珍蓉.音乐疗法对肝癌患者的焦虑及抑郁心理影响.中国实用护理杂志,2015,31:145-146.

7 蔡卫梅,陆志红,李伟伟,等.放射性食管炎的针对性护理干预.护理实践与研究,2012,9:75-76.

8 章迎凤,洪蕊.放射性食管炎的护理体会.中外医学研究,2011,9:55-56.

9 周子辉,彭艳红.云南白药冰片蜜在防治放射性食管炎中的作用.中国中医药咨讯,2010,2:259-260.

10 蒋芳.放射性食管炎的护理现状.中华现代护理杂志,2012,18:4087-4089.

11 Zung WWK．A rating instrument for anxiety disorders．Psychosomatics，1971，12：371-379．

12 左葵葵,李景丽.HPLP、ESCA技术在中老年PSD患者中的应用.中国药物经济学,2011，6:78-80.

13 Agara M，Rodriguez N，Vinals P，et al．Prevention of radiochemotherapy induced esophagitis with glutamine：results of a pilot study．Int Radiat Oncol Biol Phys，2007，69：342-349.

14 高桂秋.探析肺癌放疗致放射性食管炎患者的护理效果观察.中国伤残医学,2016,24:114-115.

15 鄂慧峰,袁义厘,张红兵.奥瑞姆(Orem)自我护理模式与应用.中华现代护理杂志,2003,9:291-292.

16 吴培香,汤继芹,颜丙娟.基于Orem自理理论对脑卒中患者负性情绪的干预研究.护士进修杂志,2016,31:1163-1165.

R 473.6

A

1002-7386(2017)21-3340-05

2017-05-08)

项目来源：新疆维吾尔自治区科技支疆项目计划(编号：201191251)

830001 乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院中医科