基于快速康复理念的护理干预对髋关节置换术后患者生活质量的影响研究

霍丽娟

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.040

基于快速康复理念的护理干预对髋关节置换术后患者生活质量的影响研究

霍丽娟

目的探讨基于快速康复理念的护理干预对髋关节置换术后患者生活质量的影响。方法选取收治的髋关节置换术后患者108例，采用随机数字表法将患者分为2组，每组54例。对照组采用常规护理，观察组采用基于快速康复理念的护理干预，比较2组生活质量的差异。结果观察组住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，住院费用明显低于对照组(P<0.05)。2组围手术期并发症(深静脉血栓形成、泌尿系统感染 )发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术前，2组患者Harris、Barthel与生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后3、6个月，全部患者上述指标明显高于手术前，其中观察组上述指标明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后6个月，全部患者上述指标明显高于手术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于快速康复理念的护理干预有助于明显改善髋关节置换术后患者住院时间与住院费用，并提高髋关节功能与日常生活能力，从而明显改善生活质量，值得临床推广应用。

快速康复理念；护理；髋关节置换术；生活质量

髋关节置换术有助于明显缓解髋关节病变患者的疼痛程度，维持关节活动度与稳定性。髋关节置换术较为负责，手术创伤程度严重，从而严重影响术后康复，延长住院时间[1]。因此，仅仅依赖住院期间的常规治疗与护理难以达到理想的效果。基于快速康复理念的护理干预是指在围术期采用多种经证实有效的护理对策，从而确保有效降低术后并发症与手术应激反应程度，达到快速康复，确保患者术后数周的机体功能恢复时间缩短至数天，最终快速康复出院[2]。基于快速康复理念的护理干预通过组合一系列基于循证医学依据的护理对策，从而产生协同作用[3]。目前，快速康复理念已经广泛应用于欧美国家医疗机构的骨科围术期管理期间，并取得满意的效果[4]。我院采用基于快速康复理念的护理干预有助于显著改善髋关节置换术后患者生活质量，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2016年1月收治的髋关节置换术后患者108例，男39例，女69例；年龄36～87岁，平均年龄(61.31±10.47)岁；疾病类型：髋关节结核3例，股骨头骨折5例，股骨颈骨折58例，股骨头缺血性坏死29例，骨性关节炎13例；受教育程度：小学及其以下59例，初中～大专28例，大专以上21例；婚姻状况：已婚95例，未婚3例，离婚7例，丧偶3例；医疗付费方式：自费11例，医保97例；ASAⅡ级73例，ASAⅢ级35例；术前Harris 评分(28.41±6.21)分，术前血红蛋白水平(113.98±11.87)g/L。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组54例。2组患者性别比、年龄、疾病类型、受教育程度、婚姻状况、医疗付费方式、ASA 分级、术前Harris 评分、术前血红蛋白水平与术前Barthel指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：全部患者均具有髋关节置换术的适应证[5]，自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：具有髋关节置换术的禁忌证，患侧肢体出现严重血管、肌肉与神经异常，甚至导致肢体丧失运动功能，合并恶性肿瘤、肝肾功能障碍、心肺功能不全、空腹血糖≥8 mmol/L、严重高血压、造血系统疾病、自身免疫性疾病、内分泌代谢性疾病、全身感染性疾病与精神性疾病等患者。

1.3 护理方法 对照组患者采用常规护理：(1)日常活动指导：维持病房通风良好，选择硬板床，卫生间地面进行适当的防滑处理。指导患者采用正确的坐姿与睡姿。(2)心理护理：在康复治疗期间，由于昂贵的手术费用增加患者家庭负担，容易导致家庭成员之间的矛盾，从而导致患者承受经济、精神与身体的多重负担，出现紧张、悲观与抑郁等负面心理。护理人员应有效协调家庭成员与患者之间的关系，同时护理人员应加强心理抚慰、心理疏导，改善护患关系，有效缓解患者的心理压力。(3)功能康复指导：护理人员指导患者术后3～6周实施主动臀收缩训练、踝关节主动旋转训练、踝关节主动背曲背伸训练与股四头肌等长收缩训练，每次20～30 min，每天3～5次，避免负重训练。护理人员指导患者术后6～8周实施股四头肌等张训练，加强屈髋膝下蹲、髋关节屈髋<90°与髋关节伸展训练，指导患者扶拐下地行走，部分负重步行，每次20～30 min，每天2～3次。行走期间注意维持身体平衡，嘱咐家属及时纠正不良姿势。护理人员指导患者术后12～23周加强髋关节训练。护理人员指导患者患者术后24周实施髋关节内旋内收训练，若未出现疼痛与跛行则可弃拐行走，从事日常家务活动。(4)出院指导：包括出院后注意事项、饮食指导、并发症预防与复诊时间等。观察组患者采用基于快速康复理念的护理干预。

表1 2组患者一般资料比较 n=54，例

1.3.1 设立基于快速康复理念的护理小组：选定5名责任心较强、业务精湛的护理人员组成基于快速康复理念的护理小组。开展项目前接受骨科专家、护理专家、麻醉科专家主讲关于髋关节置换术后患者并发症、饮食指导、日常活动指导与功能康复指导等相关知识的培训。调查期间统一指导语，由调查员指导患者填写，现场回收调查问卷，确保调查质量，避免调查问卷错填缺项，共发放调查问卷108份，回收108份，有效回收率为100%。

1.3.2 术前护理：加强髋关节置换术患者的健康宣教力度，预测术后可能出现的问题等，加强心理护理干预，以缓解患者恐惧、焦虑等负面心理。术前完善清洁灌肠，以降低术后感染的发生风险。

1.3.3 术中护理：选择合适的麻醉方式、麻醉剂量，以降低术后肠麻痹、心血管不良事件的发生风险，并减轻疼痛程度。术中不留置尿管与引流管，输液按照患者体重比例调制。

1.3.4 术后护理：术后早期摄入营养，对于术后6 h内未出现恶心呕吐等不适患者则早期进食，对于术后出现恶心呕吐则可在术后10 h进食，严格遵循高维生素、高蛋白饮食，嘱咐患者多吃蔬菜与水果。并严格控制补液量2 500 ml，术后24 h停止应用抗菌药物，维持补液量750 ml，术后4 d停止补液。术后充分镇痛处理。

1.3.5 术后康复训练：①第一阶段(术后3～5 d)：指导患者实施被动髌骨推移运动、主动臀肌收缩、踝关节主动跖屈背伸、股四头肌等长收缩等肌肉等长收缩训练。②第二阶段(术后6～9 d)：指导患者关节活动训练，并不断增加关节活动范围，训练期间由被动训练向主动训练转变。关节活动训练内容包括：①卧位向半卧位训练，摇高床头<90°；仰卧位患侧肢体外展训练；仰卧位屈髋屈膝训练；仰卧位直腿抬高训练，抬高<30°。③第三阶段(术后9～21 d)：指导患者家属协助患者实施行走训练，内容包括卧位向坐位训练，运用双手与健侧腿部力量将患侧腿部转移至小腿能自然垂于病床边为宜；坐位向站位点地训练，助行器辅助下站立，患侧肢体部分负重向完全负重训练；患侧肢体站位向行走训练；脚尖点地、部分负重、完全负重训练。④第四阶段(术后22～84 d)：在扶手辅助下实施上下楼梯、下蹲训练。辅助设备协助下实施穿鞋袜、穿裤等日常生活活动，直至生活完全自理。

1.4 观察指标

1.4.1 临床指标：比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用等临床指标的差异；手术结束后记录2组患者手术时间与术中出血量。对于具有下述出院指证[6](①体温正常，实验室检查结果正常；②术后切口愈合良好，拔除引流管，切口无感染。③术后X线检查证实股骨假体位置满意，在助步器辅助下能下地行走，无需住院处理的合并症与并发症)则可出院，以入院至出院之间的时间作为住院时间，同时出院时统计住院费用。

1.4.2 围手术期并发症：比较2组患者深静脉血栓形成与泌尿系统感染等围手术期并发症发生率的情况。

1.4.3 髋关节功能：参照Harris 评分标准[7]，评定内容包括关节畸形、关节活动、关节功能与疼痛程度等四个项目，总分值100分，分值越高提示髋关节功能越佳。

1.4.4 日常生活活动能力：参照Barthel指数标准[8]，主要包括上下楼梯、平地行走、床椅转移、如厕、大小便控制、穿衣、修饰、洗澡与进食等方面，分值越高提示日常生活活动能力越佳。

1.4.5 生活质量：参照生活质量调查问卷[9]，内容主要包括康复态度、对疾病的认知、心理状态、自理能力、面部表情、疲乏、疼痛程度、精神状况、睡眠状况与食欲状况等十个项目，采用五分级评分系统，分别评定1～5分，总分值10～50分，分值越高提示生活质量越佳。

1.4.6 质量控制：由严格培训的两名骨科主治医师指导研究对象填写一般资料(性别、年龄、受教育程度、婚姻状况与医疗付费方式等)，量表一致性检验Kappa值>0.85。由两名固定的非临床试验参与的资深护理人员准确录入与核对数据，避免临床试验参与者个人因素对指标评价产生的偏倚，提高评价客观性。

2 结果

2.1 2组患者临床指标比较 观察组患者住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)住院费用(万元)观察组89．65±13．21201．34±32．1512．32±2．353．76±0．29对照组88．21±12．95261．35±21．8718．65±4．014．11±0．49t值0．57211．34110．0084．517P值0．412<0．01<0．01<0．01

2.2 2组患者围手术期并发症发生率比较 2组患者围手术期并发症(深静脉血栓形成、泌尿系统感染)发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 2组患者Harris 评分比较 手术前，2组患者Harris 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月，全部患者Harris 评分明显高于手术前(t=33.987、40.598、38.984、51.134，均P<0.01)，其中观察组Harris 评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，全部患者Harris 评分明显高于术后3个月，差异有统计学意义(t=9.253、12.712，均P<0.01)。见表4。

表3 2组患者围手术期并发症发生率比较 n=54,例(%)

表4 2组患者Harris 评分比较 n=54,分,

注：与手术前比较，*P<0.01；与术后3个月比较，#P<0.01

2.4 2组患者Barthel评分比较 手术前，2组患者Barthel评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月，全部患者Barthel评分明显高于手术前(t=38.705、48.631、30.551、43.135，均P<0.01)，其中观察组Barthel评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，全部患者Barthel评分明显高于术后3个月，差异有统计学意义(t=7.951、8.163，均P<0.01)。见表5。

表5 2组患者Barthel指数比较 n=54,分,

注：与手术前比较，*P<0.01；与术后3个月比较，#P<0.01

2.5 2组患者生活质量评分比较 手术前，2组患者生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月，患者生活质量评分明显高于术前(t=29.890、113.466、25.558、61.024，均P<0.01)，其中观察组生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，患者生活质量评分明显高于术后3个月，差异有统计学意义(t=55.669、41.122，均P<0.01)。见表6。

表6 2组患者生活质量评分比较 n=54,分,

注：与手术前比较，*P<0.01；与术后3个月比较，#P<0.01

3 讨论

3.1 基于快速康复理念的护理干预在髋关节置换术后患者中的目的与意义 髋关节置换术是治疗髋关节病变的主要手段，但由于手术操作复杂，术后康复常常需要一个漫长的过程。与髋关节置换手术操作技术的相比，目前关于术后康复技术相对滞后，导致部分患者不能达到预期的效果，尤其对于术前合并髋关节功能欠佳的患者。分析髋关节置换术后患者康复滞后的原因如下：(1)缺乏克服髋关节功能欠佳的康复方法，缺乏克服长期存在康复难点的方法；(2)缺乏规范系统化的康复训练程序，术后康复较为随意；(3)康复医师对于快速康复理念的重视度不足，从而延长康复时机[10]。快速康复理念是指术后早期实施综合有效积极的康复护理对策，以减少术后并发症与手术应激反应程度，从而促进髋关节置换术后患者的康复进程，缩短住院时间，节省住院费用。髋关节置换术后康复的主要目的为重建髋关节的稳定性、恢复髋关节周围肌群功能，促进患侧肢体血液循环，降低下肢深静脉血栓的发生风险[11]。相关文献表明：在制动条件下，疏松结缔组织可能在7 d内转变为致密结缔组织，若未提供对抗性拉力，胶原蛋白出现进行性压缩现象[12]。髋关节置换术后2周，其髋关节活动功能部分丧失；髋关节置换术后2～3周，髋关节功能丧失呈可逆性；髋关节置换术后6周以上，髋关节功能恢复缓慢；髋关节置换术后8～9周，髋关节功能则不可恢复[13]。另有文献还显示，髋关节置换术后2 d关节周围开始出现新生胶原组织，若不活动或活动量不足则可能导致周围组织粘连，从而严重影响髋关节功能[14]。因此，基于快速康复理念的护理干预对于恢复患侧肢体髋关节功能具有重要的意义。本研究结果表明，与常规护理患者比较，基于快速康复理念的护理干预有助于明显缩短住院时间，减少术中出血量，降低住院费用，且不增加深静脉血栓形成与泌尿系统感染等围手术期并发症的发生风险。揭示了基于快速康复理念的护理干预确保患者早期下床活动，从而显著降低围术期并发症，缩短住院时间，减少住院费用，其对髋关节置换术后患者关节恢复具有满意的效果。

3.2 基于快速康复理念的护理干预在改善髋关节置换术后患者生活质量的重要性 基于快速康复理念的护理干预通过加强术前健康宣教、心理护理；术中麻醉配合；术后控制补液、早期营养支持、早期进食、充分镇痛与术后早期康复训练，从而降低并发症发生风险，减少手术应激反应程度。同时，基于快速康复理念的护理干预要求术中尽量不留置引流管与尿管。由于留置引流管可能增加感染与失血的发生风险；留置尿管可能增加泌尿系统感染的发生风险，从而延迟术后下床时间，严重影响术后康复情况[15]。术后疼痛程度严重影响患者的康复进程，基于快速康复理念的护理干预重视术后充分镇痛，以有效缓解焦虑、抑郁等负面情绪，确保患者在无痛条件下实施早期康复训练[16]。基于快速康复理念的护理干预有助于减轻手术应激反应程度，降低肠麻痹、下肢深静脉血栓等并发症的发生风险[17]。同时，基于快速康复理念的护理干预有助于促进患者早期康复训练与进食，促进胃肠道功能的恢复，为加速康复进程赢得了时间，明显改善髋关节功能、日常生活活动能力与生活质量。本研究结果显示，手术前，基于快速康复理念的护理干预与常规护理干预患者Harris、Barthel与生活质量评分比较差异无显著性，术后3、6个月，全部患者上述指标明显高于手术前，其中基于快速康复理念的护理干预在髋关节功能、日常生活活动能力与生活质量的改善程度明显优于常规护理患者。快速康复理念相对常规理念更重视以往被忽略的领域，如重视术后镇痛，早期下床活动，促进髋关节恢复；重视营养支持处理，改善康复质量，提高日常生活活动能力与生活质量。

综上所述，基于快速康复理念的护理干预有助于明显改善髋关节置换术后患者住院时间与住院费用，并提高髋关节功能与日常生活能力，从而明显改善生活质量，值得临床推广应用。

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R 473.6

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1002-7386(2017)21-3348-05

2017-03-17)

222002 江苏省连云港市第一人民医院脊柱关节科