体外循环及非体外循环冠状动脉旁路移植术的早期临床观察

陈灿 鲍传明

体外循环及非体外循环冠状动脉旁路移植术的早期临床观察

陈灿 鲍传明

目的比较体外循环及非体外循环冠状动脉旁路移植术后的早期治疗效果及术后并发症发生率。方法回顾分析我院2009年3月—2017年3月冠状动脉旁路移植术后的156例患者资料，按是否行体外循环分为CCAB组和OPCAB组。观察两组患者手术相关情况，包括手术时间、机械通气时间、引流量、输血量、术后半月EF值；并对两组患者术后并发症进行比较，包括房颤、低心排、脑部并发症、肺部并发症、肝肾功能损害、死亡等。结果两组患者均顺利完成手术，OPCAB组机械通气时间、引流量及输血量均低于CCAB组，且OPCAB组低心排、脑部并发症、肺部并发症及肾功能损害的发生率低于CCAB组，差异有统计学意义。结论OPCAB的早期治疗效果优于CCAB，且术后并发症发生率降低，但不能取代CCAB。

体外循环冠状动脉旁路移植术；非体外循环冠状动脉旁路移植术；临床观察

随着冠心病发病率的逐年上升及对手术认识的逐步提高，越来越多的冠心病患者愿意接受冠状动脉旁路移植术。既往，冠状动脉旁路移植术均是在体外循环下进行，术野清晰，吻合口质量高。由于手术技术的提高，非体外循环冠状动脉旁路移植术逐渐成为一种趋势，手术时间缩短。由于各有利弊，目前国内外关于两种术式的研究报道仍存在一定争议。本文回顾分析了我院行冠状动脉旁路移植术的156例患者资料，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年3月—2017年3月收治的156例患者为研究对象，术前均行冠状动脉造影证实为冠心病多支病变，并排除合并瓣膜疾病及室壁瘤，仅单纯行冠状动脉旁路移植术。按是否行体外循环分为体外循环冠状动脉旁路移植术（conventional coronary artery bypass grafting，CCAB）组和非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）组。CCAB组共65例，平均年龄为（61.7±8.4）岁，其中男性37例，女性28例；OPCAB组共91例，平均年龄为（62.1±8.7）岁，其中男性52例，女性39例。2组患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

两组患者均采用胸骨正中切口，全麻气管插管麻醉。麻醉成功后，先游离左乳内动脉及大隐静脉备用。

1.2.1 CCAB组 全身肝素化后经升主动脉和右心房插管建立体外循环。将升主动脉根部阻断后灌入含钾的冷血心肌保护液，在心脏停搏后行大隐静脉桥血管远端-右冠状动脉和回旋支吻合，左乳内动脉-前降支吻合，结束后开放升主动脉，心脏复跳后吻合升主动脉-大隐静脉桥血管近端。

1.2.2 OPCAB组 全身半量肝素化处理，使用心脏固定器对心脏局部固定后，首先吻合左乳内动脉-前降支，再吻合大隐静脉桥血管远端-右冠状动脉或回旋支，随后使用侧壁钳部分钳夹升主动脉，吻合大隐静脉桥血管近端至升主动脉。

1.3 观察指标

观察两组患者手术相关情况，包括手术时间、机械通气时间、引流量、输血量、术后半月射血分数（ejection fraction，EF）值；并对两组患者术后并发症进行比较，包括房颤、低心排、脑部并发症、肺部并发症、肝肾功能损害、死亡等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

两组患者均顺利完成手术，通过比较，手术时间、术后半月复查EF值差异无统计学意义；OPCAB组机械通气时间、引流量及输血量均低于CCAB组，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者手术相关情况比较

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术后半月内均有1例死亡。CCAB组术后并发症发生率为30.77%，OPCAB组为16.48%。通过比较，OPCAB组低心排、脑部并发症、肺部并发症及肾功能损害的发生率低于CCAB组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较（n / %）

3 讨论

冠心病致死风险高，如何安全有效地恢复冠状动脉血供成为重要的研究课题。1965年，Kolesov等首次采用体外循环技术开展了冠状动脉旁路移植术，术中能在无血的手术视野完成精细的吻合，术后检查桥血管的通畅率良好。体外循环技术的成熟使得CCAB成为了治疗冠心病的经典术式。不过由于体外循环的弊端，术前大量晶体液预充，术中凝血因子的大量丢失、红细胞的破坏、补体系统的激活、血管再灌注损伤等，可导致全身复杂的炎性反应，血管内皮损伤，引起心脑肾不同程度的损害[1]。为解决体外循环的诸多弊端，OPCAB应运而生，扩大了手术适应证，使得高龄、高危的冠心病患者有了更多的选择。

尽管OPCAB避开了体外循环能顺利开展手术，但并不能说明CCAB已经过时。随着OPCAB的大规模开展，学者们对两种术式冠心病患者术后吻合口通畅情况、术后并发症发生率及死亡率展开研究，其结果尚有争议。Lamy等[2]开展了大样本量的随机对照研究，OPCAB在手术输血量和二次开胸发生率上有优势，术后中风、心梗、肾衰及死亡发生率并无差异。Brewer R等[3]研究发现，OPCAB降低了输血量、中风发生率、机械通气时间及住院时间等，但在切口感染、肾功能损害及死亡率上差异无统计学意义。国内陈良才[4]通过对多中心研究资料的荟萃分析也提示：OPCAB组在术后呼吸机辅助通气时间、住院时间、引流量、输血量及术后并发症发生率低于CCAB组。刘金金[5]对高龄男性接受OPCAB的冠心病患者进行术后100个月随访，证实对三支病变的高龄冠心病患者行OPCAB是可行的，术后随访效果理想。不过Kim等[6]通过研究指出，在远期生存率比较上，CCAB更有优势。

本文通过回顾性分析发现，两组患者在引流量、输血量、机械通气时间方面差异具有统计学意义。考虑体外循环对凝血系统有破坏，心肺功能短期受损，使得CCAB组出血风险增加，心肺功能恢复时间延长从而导致了呼吸机辅助通气时间增加。在术后并发症方面，由于OPCAB组手术操作中，心脑肺肾等重要脏器处于生理功能状态下，避免了缺血再灌注损伤，因此观察到低心排、脑部并发症、肺部并发症及肾功能损害的发生率降低。死亡率比较，二者差异无统计学意义，说明OPCAB组在冠心病患者的术后预后暂无优势。张继强通过对国外大样本量的文献综述分析也证实了这一点[7]。

本研究对冠心病术后早期进行了回顾分析，进一步证实了OPCAB的优势：早期治疗效果要优于CCAB，且术后并发症发生率更低，但不能取代CCAB。在有合并症的情况下，CCAB是一种理想的选择。未来CABG发展的方向[8]，一是体外循环技术的改进，二是非体外微创技术及支架介入手术的联合使用。

[1] 李廷武．体外循环及非体外循环冠状动脉搭桥术术后早期对心肌和肾脏损伤对比观察[J]． 重庆医学，2014，43（14）：1777-1779．

[2] Lamy A，Devereaux PJ，Prabhakaran D，et al． Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year[J]． N Engl J Med，2013，368（13）：1179-1188．

[3] Brewer R，Theurer PF，Cogan CM，et al． Morbidity but not mortality is decreased after off-pump coronary artery bypass surgery[J]．Ann Thorac Surg，2014，97（3）：831-836．

[4] 陈良才，郑理玲，谢纳新，等．体外与非体外循环下冠状动脉旁路移植术疗效比较的荟萃分析[J]． 医学综述，2012，18（11）：1743-1748．

[5] 刘金金，王岳锋，马月华，等．70岁及以上男性患者非体外循环冠状动脉旁路移植术短期和中期临床疗效分析[J]．中国医药，2017，12（2）：187-190．

[6] Kim JB，Yun SC，Lim JW，et al． Long-term survival following coronary artery bypass grafting：off-pump versus on-pump strategies[J]． J Am Coll Cardiol，2014，63（21）：2280-2288．

[7] 张继强，凤玮．老年患者体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术对比研究进展[J]． 中国循环杂志，2015，30（6）：608-610．

[8] 孔勇，黄晖，陈坤．冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的现状和进展 [J]． 临床合理用药杂志，2016，9（12）：174-175．

Early Clinical Observation of Conventional Coronary Artery Bypass Grafting and Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

CHEN Can BAO Chuanming Department of Cardiothoracic Surgery,Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Suizhou Hubei 441300, China

ObjectiveTo compare the early treatment effect and postoperative complication rate of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting and off-pump coronary artery bypass grafting.Methods156 patients who underwent coronary artery bypass grafting from March 2009 to March 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into group CCAB and group OPCAB according to whether they were performed extracorporeal circulation. The relevant operations of the two groups, including operation time, mechanical ventilation time, drainage volume, blood transfusion volume, postoperative half EF value were observed; and the two groups of patients with postoperative complications, including atrial fibrillation, low cardiac output and brain complications, pulmonary complications, liver function damage and death were compared.ResultsTwo groups of patients were successfully completed surgery. In OPCAB group, mechanical ventilation time, drainage and blood transfusion were lower than those of CCAB group. In OPCAB group, the incidence of low cardiac output and brain complications,pulmonary complications and renal dysfunction was significantly lower than CCAB group, the difference was statistically significant.ConclusionThe early treatment effect of OPCAB is better than that of CCAB, and the incidence of postoperative complications is significantly lower, but it can not replace CCAB.

conventional coronary artery bypass grafting; off-pump coronary artery bypass grafting; clinical observation

R541

A

1674-9316（2017）22-0057-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．028

湖北医药学院附属随州医院心胸血管外科，湖北 随州 441300

鲍传明