集束化护理在急诊创伤患者中心静脉置管中的应用

钟菊英

（佛山市中医院急诊科，广东 佛山 528000）

集束化护理在急诊创伤患者中心静脉置管中的应用

钟菊英

（佛山市中医院急诊科，广东 佛山 528000）

目的探讨集束化护理在急诊严重创伤患者中心静脉置管中的运用效果。方法 将我院急诊收治的严重创伤患者按照时间顺序分组，其中2013年1月～2014年12月的60患者设为对照组，将2015年1月～2016年12月的63例患者设为集束化组，其中对照组采取的是传统的深静脉置管护理方案，集束化组采取的是集束化护理方案，比较两组患者在导管相关性感染、导管移位或拔出、血栓性静脉炎及堵管的发生率；结果 集束化组患者导管相关性感染、导管移位或拔出、血栓性静脉炎及堵管的发生率均明显低于对照组；结论 集束化护理是一种有效的护理方案，能提高严重创伤患者使用中心静脉导管的安全性。

集束化护理；严重创伤；中心静脉置管

中心静脉置管（CVAD）是临床常用的静脉输液手段，通过外周静脉将中心静脉导管植入至上下腔静脉[1]。严重创伤导致大量失血时，需通过中心静脉置管术进行快速且大量输液[2]，同时动态监测患者的中心静脉压，以评估患者的出入量，确保体液平衡。因此，如何准确快速进行中心静脉置管并有效使用，是急诊救治严重创伤患者的重要环节之一。集束化护理在循证基础上运用于临床某特定的疾患，其目的在于最大化的提升临床治疗和护理效果，改善治疗和护理结局[3-4]。本研究在将集束化护理干预方案运用于急诊严重创伤患者中心静脉置管的维护中，已取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院急诊科在2013年1月～2016年12月收治的严重创伤并行中心静脉置管的患者共有123例，将2013年1月～2014年12月的运用常规护理方案的60例设为对照组，其中男33例，女27例；年龄21～59岁，平均（34.61±14.41）岁；其中股静脉置管23例，锁骨下静脉置管37例；平均NISS评分（22.15±3.98）分，致伤原因包括：交通伤36例，打砸伤12例，坠落伤7例，其他5例；将2015年1月～2016年12月运用集束化护理方案的63例设为集束化组，其中男37例，女26例；年龄23～61岁，平均（34.81±13.94）岁；其中股静脉置管22例，锁骨下静脉置管41例；NISS评分（21.68±4.09）分，致伤原因：交通伤41例，打砸伤13例，坠落伤6例，其他损伤3例；两组患者在性别、平均年龄、置管方式、平均NISS评分及致伤原因上无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规的护理方案，由医护人员按照临床护理常规进行置管和护理。

1.2.2 干预组

采取集束化护理方案，①加强环境和物品准备：合理布置置管所需要的物资，便于临床使用。②合理选择置管的部位：由于急诊创伤患者常需要检测CVP，锁骨下置管可降低感染和血栓性静脉炎的风险，因此优先选择锁骨下静脉，但是针对颈部有伤口的患者应选择股静脉置管。③完善置管流程：常规操作前进行手卫生及防护隔离措施，评估患者神志情况。在操作中注意监测患者心率变化情况，注意控制插入的深度，并常规通过X线确定导管的位置。④并发症的预防：若患者出现胸闷、咳嗽、胸痛、呼吸困难、濒死感的时候提示空气栓塞的发生，需及时采取头高脚低位并进行高流量吸氧，积极实施抢救。其次低于局部血肿或血肿持续增大，则需停止穿刺，拔出针头，24 h内给予冰敷，24 h后给予热敷或理疗。再次操作不当导致气胸的发生，患者表现为胸闷、气促、胸痛，听诊呼吸音减弱等情况，需停止穿刺，并进行吸氧。⑤置管后常规的维护：常规永宣2%葡萄糖酸氯己定进行消毒，局部采用透明半透膜外敷，每7天更换1次，污染后随时更换。在使用中保持管道的通畅，对输入脂肪乳或血液制品后需立即用生理盐水进行冲洗，在使用后先通过生理盐水冲洗，再用肝素溶液进行封管，由护士每日记录管道的使用和维护情况。

1.3 收集指标

血流相关性感染的发生率、导管移位或拔出发生率、堵管发生率、血栓性静脉炎发生率、导管平均停留时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“x± s”表示，采用t检验；计数资料以例（n），百分数（%）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者并发症发生率比较

干预组患者血流相关性感染的发生率、导管移位或拔出发生率、堵管发生率和血栓性静脉炎发生率均明显低于对照组，结果如表1所示。

表1 两组患者中心静脉导管相关并发症发生率比较 [n（%）]

2.2 两组患者中心静脉置管平均停留天数比较

干预组患者中心静脉导管停留天数为11～34天，平均为（20.36±5.41）天，对照组留置天数为9～26天，平均为（14.37±5.42）天，干预组患者中心静脉导管平均停留天数明显高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

随着当今社会的高速发展，严重创伤是急诊科的最常见的急危重症之一[5]，是导致死亡的最常见原因之一。可在短时间内会造成患者严重的多功能多系统损伤，是患者在获得诊治时的身体功能严重耗竭，严重威胁患者的生命[6]。CVAD作为常规治疗手段运用于严重创伤患者的抢救工作，不但可以给予患者快速且大量输液、输血，及时补充患者血容量，还可以用于动态监测中心静脉压[7]。而通过运用集束化护理方案，提高了团队协助的效率，加强了中心静脉导管置入所需的环境及物品，缩短了置管的时间，提高了置管的准确率，确保了中心静脉置管的有效使用率，对抢救严重创伤患者具有重要的临床意义。但是对CVAD处理不当可导致并发症、致残致死率和住院天数的增高，严重影响患者的疾病康复。

研究表明，血流相关性感染、导管移位或拔出、血栓性静脉炎及堵管及是CVAD在使用过程中的主要并发症或不良事件，在降低血流相关性感染的发生率（P＜0.05）方面，我科采取了以下措施：①加强感染源的控制。严格按照无菌原则进行操作，必要时可给予烦躁患者镇静剂。②优化护理流程。强化手卫生的执行，加强职业防护。③合理使用物品。使用合适的消毒液消毒皮肤，如2%葡萄糖酸氯己定；适当运用敷贴，如透明半透膜或无菌纱块。在预防导管移位或拔出发生率（P＜0.05）方面，我们强化临床护理的管理和培训，加强护理措施的落实（如每天测量CVAD外露长度和及时更换敷贴）、完善CVAD的固定方案（使用Statlock进行固定）及加强对患者的健康宣教。避免使用CVAD抽血及输注血液制品和脂肪乳、氨基酸等大分子注射液，及时运用正压脉冲方式进行管道冲洗，并使用肝素盐水封管，能够有效减少CVAD堵管的概率；在发生堵管后护士应明确堵管的原因，并尽早正确处理。

CVAD的使用风险点可出现在置管、使用以及维护等环节，本研究通过一套比较完善的具有循证学基础的集束化护理方案的实施，大大降低了CVAD相关并发症的发生率，延长了患者首次置管的使用时间，在临床值得进一步推广。

[1]戚红萍,江子芳,傅林娟,等.经外周中心静脉置管导管异位的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(26):44-45.

[2]王 飒,陈水红,金静芬,等.急诊创伤团队的护理时效分析[J].中华护理杂志,2016,51(7):811-814.

[3]单 君,朱健华,顾艳荭,等.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(10):889-891.

[4]邓红梅.集束化护理管理在急诊创伤脊柱固定培训中的应用效果分析[J].临床医学工程,2015,22(11):1507-1508.

[5]刘明华.2013,急诊医学回顾与展望:创伤[J].中国急救医学,2014,34(1):10-13.

[6]徐 敏.集束化救护流程在中重度创伤患者急救中的应用效果评价[J].实用临床医药杂志,2016,20(12):152-153.

[7]严彩平,陈艺清,陈熙乔等.集束化管理在提升创伤患者中心静脉置管安全性中的应用[J].国际医药卫生导报,2015,21(11):1623-1625.

R473.6

B

ISSN.2095-8242.2017.042.8239.02

本文编辑：李 豆