医疗强基层，健康中国的新时代

黄祺

要定义“幸福生活”一词并不容易，生活在世界不同角落、不同文化背景、不同信仰、不同家庭环境的人们，对于“幸福生活”的理解可能是不一样的。不过，这千差万别的“幸福生活”中有一个共同点，那就是健康的身心。没有健康的身心，“幸福”便失去了安放之地。于一个国家而言，没有全民的身心健康，“社会文明”也没有了安放之地。

在中国，这个道理被简明扼要地表述为：“没有全民健康，就没有全面小康”。中国正在为2020年全面建成小康社会的目标而努力。过去的5年，中国将健康事业放在了前所未有的高度，2016年召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记明确强调，要“将健康融入所有政策”。

全民的健康不仅关系国民体质，还关系到正在进行的中国脱贫攻坚战，关系到国家和民族的发展。

在这一次全国卫生与健康大会上，中国现阶段卫生与健康工作的基本路径被确立下来，其中提到“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”。由此，医疗卫生强基层的新思路，被明确地“敲黑板、划重点”。

强基层的路径，看到了中国医疗资源分布不均的痛点，同时又是扶贫攻坚的突破口，可谓是一举两得的策略。

五年人均预期寿命提高1.51岁

过去的5年，外国人惊叹着中国经济保持高速增长的发展实力，手机支付、共享单车、高铁、网购组成的“新四大发明”，又让他们叹服中国人的创新能力。这些显性的进步，让中国的国际影响力越来越大。

不过，有些人可能忽略了一个衡量中国发展程度的隐性指标——健康。

2015年，中国人均预期寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁，婴儿死亡率由13.1‰下降到8.1‰，5岁以下儿童死亡率由16.4‰下降到10.7‰，孕产妇死亡率由30/10万下降到20.1/10万，居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平，人口年均自然增长率为4.97‰。

过去的5年，中国全民医保体系加快健全，基本医保参保率保持在95%以上，城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助全面推开。个人卫生支出占卫生总费用的比重由35.29%下降到29.27%。

还有一些数据，可以说明中国医疗卫生事业的发展速度。2015年，中国每千人口医疗卫生机构床位数增加到5.11张，执业（助理）医师数增加到2.22人，注册护士数增加到2.37人。在整个医疗卫生人才的充实中，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设加快推进，2015年，每万人口全科医生数达到1.38人。

这是一张让很多人意外的健康中国成绩单：世界上规模最大的基本医疗保障网覆盖城乡，大病保险制度惠及10亿多居民；分级诊疗让更多百姓拥有了自己的家庭医生，公共卫生安全防控屏障织密加固，经受住了传染病疫情的严峻考验；百姓看病就医负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用比重降到近20年来最低水平……

“中国医疗卫生体制改革规模之大、速度之快、质量之高令人赞叹。世界卫生组织赞赏中国政府为促进全球健康卫生事业发展、应对重大公共卫生突发事件所作贡献。”世界卫生组织新任总干事谭德塞说。

不过，在这张成绩单上面，中国医疗卫生城乡差别较大、地区之间差异较大等存在问题是无法回避的现状。去年公布的国务院《“十三五”卫生与健康规划》中明确提到：解决制约卫生与健康事业改革发展的内部结构性问题依然存在。一是资源总量不足、布局结构不合理尚未根本改变，优质医疗资源尤其缺乏。二是基层服务能力仍是突出的薄弱环节，基层医务人员技术水平亟待提高，服务设施和条件需要持续改善。三是深化改革需要进一步破解深层次的体制机制矛盾。四是计划生育工作思路和方法亟需转变。这四个大问题中，两个与基层医疗卫生有关。

也正是在这份规划中，“强基层”“更加注重工作重心下移和资源下沉”等中国卫生健康事业的发展路径被明确下来。

疾病是脱贫的拦路虎

当基本的温饱问题解决后，人们发现，生病成了脱贫的拦路虎。

青海民和自治县，国家六盘山片区区域发展与扶贫攻坚重点地区、国定贫困县。和中国多数经济落后地区一样，这里的年轻人都去外地城市里打工了，留在老家的是老人、孩子和生病无法外出打工的病人。

2016年民和自治县精准识别出贫困村125个，贫困户6378户，贫困人口4.2万人，其中，因病致贫、因病返贫占总贫困人口的23.6%。疾病引起的贫困，是当地致贫原因中最大的一个。

民和县这样的情况，普遍地存在于贫困落后地区。

2017年6月21日下午，习近平总书记走进了山西省岢岚县赵家洼村贫困老人王花仁的家。92岁的王花仁患慢性支气管炎和肺气肿十几年了。习近平拿起桌上的“精准扶贫手册”一页页翻看，一项项算账。“家里的地还种得动不？家里人现在身体都怎么样？现在看病花钱还多不多？”

为了防止“病根”变“穷根”，山西省从今年起对全省建档立卡贫困人口实施基本医疗保险、大病保险等“打包”救助。今年6月，王花仁肺部感染在岢岚县人民医院住院，原本6700元的住院费由新农合补偿4100元，再加上民政救助2600元，政府全部“兜底”解决了。

截至2017年，我国已对农村贫困患者遴选儿童白血病、儿童先天性心脏病、食管癌等9种大病开展集中救治，健康扶贫工程已分类救治300多万贫困患者。

5年來，全国财政医疗卫生支出从2013年的8280亿元提高到2017年的14044亿元（预算数），占全国财政支出的比重从5.9%提高到了7.2%；人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至2017年的50元。

5年来，我国建立起覆盖城乡、相互衔接、多层次的医疗保障网；城乡医疗卫生服务网络基本建成，村村有卫生室、乡乡有卫生院，打造出家门口的“15分钟医疗圈”；14类基本公共卫生服务项目惠及全人群全生命周期……

国家卫生计生委副主任王培安在去年6月国务院新闻办新闻发布会上说：“根据国务院扶贫办建档立卡统计，因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的42%，患大病和患长期慢性病的贫困人口疾病负担重。我们将因病施治，对这些贫困人口实施分类救治，进行有效医治，恢复生产生活能力，助力脱贫攻坚。”

国务院扶贫办副主任洪天云说：“我们和国家卫计委及相关部门到贫困地区、贫困乡村调研，通过走访家庭以后发现，一个家庭只要有一个人病了，就拖累了一家人，不仅他自己丧失了劳动能力，没有办法使家庭增加收入、改善条件，而且这一家人的财物都要用来给他治病。如果不能把病治好，则全部都陷进去了。所以，贫困乡村、贫困家庭特别期盼国家有更好的政策，有更有力度的措施，帮他们缓解困难、治疗疾病。”

王培安介绍说，面对这样的现状，相关部门将开展分类救治：对于能一次性治愈的，将组织专家集中力量进行集中治疗。从2016年起，对农村贫困家庭中患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9种大病患者进行集中救治，制订诊疗方案，明确临床路径，控制治疗费用，减轻贫困大病患者费用负担。需要住院维持治疗的，如尿毒症、重性精神病，由就近具备能力的医疗机构进行治疗；需要长期治疗和康复的，如高血压、糖尿病，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。

政府与民间共同出力

农村贫困人口大多生活在偏远地，医疗卫生服务要想更好地解决他们的看病问题，必须要让基层医疗单位的服务能力强起来。

“十三五”时期，我国拟在贫困地区加强近1000所县级医院、2000多所乡镇卫生院建设，配套建设一批乡镇卫生院周转宿舍，为乡镇卫生院配备急救转运车；按照填平补齐原则，加强面积缺口较大的400多个县级妇幼保健机构和300多个县级疾控中心建设。未来，中国将进一步健全贫困地区农村三级医疗卫生服务网络，改善服务条件，提升服务能力。

到2020年，中国每个县至少有一所县级公立医院，每个乡镇建设一所标准化的乡镇卫生院，每个行政村有一个卫生室。根据统计， 2016年国家已支持包含贫困地区在内的县级医院建设项目400个、乡镇卫生院建设项目2080个、县级妇幼保健机构建设项目200个、县级疾控机构建设项目196个。

习近平总书记多次强调，实现脱贫，一个都不能少。为了让已经生病的困难群众看得起病，十三五规划中，政府制定了一系列兜底政策：对符合条件的贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按规定由财政给予补贴。新型农村合作医疗和大病保险制度对贫困人口实行政策倾斜，门诊统筹率先覆盖所有贫困地区。将贫困人口按规定纳入重特大疾病医疗救助范围。对患大病和慢性病的农村贫困人口进行分类救治。建立贫困人口健康卡。

对于基层医疗机构服务能力较弱的问题，规划提出明显改善贫困地区医疗服务能力目标，正在推进实施军地三级医院与集中连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院稳定持续的一对一帮扶，深入推进二级以上医疗机构对口帮扶贫困县乡镇卫生院。积极促进远程医疗服务向贫困地区延伸。

落后地区医疗人才匮乏，如何让基层医疗机构人员素质提高、留住人才，也是实现医疗强基层过程中一个最为关键的问题。十三五规划提出，将加强以全科医生为重点的基层卫生计生人才能力建设：通过开展全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、全科医生转岗培训、农村订单定向医学生免费培养，培养培训全科医生。培训全科医学师资。加强城乡基层医疗卫生机构骨干人才培训。国家卫生计生委将负责落实县级骨干医师的培训计划，这个计划以儿科、妇产科、精神科、病理、康复、老年医学、院前急救等为重点，培训县级医院临床骨干医师，全面提高县级医院服务能力和水平。

医学人才的培养已经开始向落后地区倾斜，今年，全国将为中西部地区招收培养5000名左右本科免费医学生，同时提升中高级职称晋升比例，使基层医务人员才有所用、才有所识；执业医师“一次注册、区域有效”将为更多医生“松绑”、为基层人才“造血”。住院医师规范化培训深入推进，不断为老百姓提供合格医生。

城市，也有城市基层卫生力量薄弱的问题，患者大病小病涌进大医院，造成了大医院人满为患，患者就医体验差的两难局面。为了让小病、慢性病回到基层医疗机构，中国推进分级诊疗改革，鼓励医疗机构构建医疗联合体，让患者不用再为看病费心费力。

在上海，儿科医联体正在为缓解郊区儿科看病难探索新模式。今年六一儿童节前夕，上海市儿童医院首个儿联体标准化示范儿科门急诊在嘉定区南翔医院启用，门急诊不仅装修风格与三级甲等的上海市儿童医院统一，更重要的是，这个开在郊区的标准化门急诊，在诊疗规范、入院指征、双向转诊、专业协作、检验检查共享等各方面实现同质化医疗服务。同时，兒童医院专家部分号源将向南翔医院开放，并逐步开通各类专家的远程联合专家门诊功能，针对疑难杂症召集多学科专家联合会诊。家门口就能看到好医生，嘉定儿科联合体成员单位儿科门急诊量增加了约10%。

今年，嘉定区与上海市儿童医院还联合对社区卫生服务中心的全科医生进行儿科临床能力的规范化培训，未来各社区医院也纳入儿科医联体中。

目前，全国94.7%的地市级以上城市有了自己的医联体，19个省份基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例呈上升趋势。“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序逐渐形成。

健康中国，不仅要靠医疗卫生服务的“小处方”，更要靠社会整体联动的“大处方”。特别是从医疗强基层的角度，民间的专业力量，也已经参与其中。上海市的各家公立三甲医院，就通过不同的形式，定期开展面向偏远落后地区的技术帮扶项目，有的是将专家派驻到当地，有的是为基层医生提供培训，有的是建立互联网会诊制度，基层医生遇到困难时可以方便地寻求大医院的帮助。除此之外，也有一些医生团体以“志愿者”的身份，加入到基层医疗帮扶中，由中华医学会泌尿外科学分会（CUA）及中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）共同主办的“走遍中国前列县（腺）”公益活动，就是目前国内首个由某一学科医生自发组织的大规模公益活动。

中国的社会制度，有集中力量办大事的优势，对于有着十三亿多人口的大国来说，医疗资源的均衡化需要很长的时间才能实现，但好的是，我们已经开始为之努力。