剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇真实体验的质性研究

陈丽玲，黄晓莉

（南方医科大学南方医院 妇产科，广东 广州 510515）

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇真实体验的质性研究

陈丽玲，黄晓莉

（南方医科大学南方医院 妇产科，广东 广州 510515）

目的了解剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的心理体验和需求，为制定针对性护理措施提供依据。方法采用质性研究，通过面对面、半结构式访谈，收集10例剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇，采用现象学分析法进行资料分析。结果通过整理、分析和提炼，共总结出3个主题：剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇心理负担过重；获取剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关知识需求迫切；渴望得到家人和社会支持。结论医护人员需关注剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的心理感受，对其提供专业的知识指导，增强其对自然分娩的信心。

剖宫产术后再次妊娠； 阴道分娩； 产妇；真实体验；质性研究

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩 （vaginal birth after cesarean，VBAC）是指既往有剖宫产手术史的妇女再次妊娠生产时选择经阴道分娩的方式[1]。近年来，由于医疗、法律、个人选择和经济水平等众多因素，我国剖宫产率一直居高不下[2]。随着人口老龄化的加剧和我国二胎政策的逐步放开，剖宫产术后再次妊娠产妇人数将不断增加[3]。以往对有剖宫产史产妇的再次妊娠分娩方式选择存在争议，但近年来国内外大样本的临床资料表明剖宫产术后再次妊娠可经阴道分娩[4]。然而这方面研究多为实验性研究，大多关注其安全性及风险，缺少从产妇的角度深入探讨其情感体验。产妇作为分娩过程的最主要参与者，其真实体验与主观感受应给予重视。因此，本研究采用质性研究的方法，旨在了解剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的内心体验，为进一步改善孕产期妇女保健工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采取目的抽样法，选取2015年10月—2016年1月广州市某三级甲等医院产妇为研究对象。纳入标准为：(1)剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的产妇；(2)无妊娠合并疾病；(3)具备正常读、写、说中文的能力；(4)自愿参与本研究。排除标准为：(1)高危孕妇，如有不良孕产史；(2)存在精神疾患或认知障碍者。样本量以重复出现受访者的资料，且资料分析不再出现新主题为标准[5]。本研究最终访谈10名产妇，年龄24～35岁，所有产妇均有过1次剖宫产史,新生儿出生结局良好,其一般资料见表1。

表1 10名剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究方法，以半结构式访谈提纲为研究工具，通过深度访谈的方式收集资料。研究者根据研究目的和文献查阅制定访谈提纲，通过征求2名护理专家的意见进行修改后，对2名剖宫产术后再次妊娠产妇进行初步访谈，根据访谈结果再次修改拟定访谈提纲内容：（1）从怀孕到分娩过程中有哪些感受？（2）为什么选择再次妊娠阴道分娩？（3）有哪些因素影响怀孕期间和分娩期间的感受？（4）你希望得到哪些帮助？访谈环境排除外界干扰，访谈时间设定为20～50 min，每名访谈1～3次。访谈前先向产妇说明本次研究目的、方法和内容，在获得产妇的信任和理解并签署知情同意书后进行研究，同时向孕妇解释并承诺资料保密，并对访谈内容进行录音，同时客观记录受访者有意义的非语言行为。

1.2.2 资料分析方法 研究者于访谈结束后24 h之内将访谈录音资料逐字转录成文字，并记录产妇的非语言行为及相关资料。按照N1～N10依次给每位访谈产妇进行编码并建立各自独立的文档，保证信息及时有效。本研究采用Colaizzi[5]的现象学资料7步分析法，运用QSR Nvivo 10.0对收集的资料进行存储、编码、检索及分析:（1）详细阅读访谈记录；（2）对有重要意义的陈述进行批注；（3）将反复出现的有意义的观点形成自由节点；（4）分析各自由节点间的关系,将相似的自由节点组成树状节点；（5）分析树状节点,做详细地描述；（6）升华出主题概念；（7）返回到受访者处求证。

1.2.3 质量控制 为了保证研究的效度，本研究依据产妇年龄、孕周、文化程度、前次妊娠剖宫产指征等选择样本，以确保研究对象的代表性。访谈前与产妇建立友好信任关系，访谈中保持中立态度，避免给受访者任何主观提示，并采用重复、反问、澄清等技巧确保产妇正确理解访谈内容。在资料分析过程中，由2名研究者分析同一份资料，比对分析结果，整理归纳主题。得出初步结果后，一方面将资料反馈给研究对象，以核实资料的真实性，另一方面重复听录音资料、阅读笔记资料，不断将结果和原始资料比较对照，确保结果与产妇表达的意思相一致。

2 结果

2.1 主题1：心理负担过重

2.1.1 恐惧与不安 受前次剖宫产的不良经历影响，加上产妇对自然分娩产痛的恐惧，产妇常表现出不安。N2:“离生产越来越近，我就越来越害怕，害怕跟第1次生孩子一样，害怕自己不能忍受疼痛，不知道别人是不是也这样的，反正我是差点得了产前抑郁症了。”N4:“我自己是很希望自己生，因为我觉得顺产对妈妈和宝宝都好，但自己生我也很怕，怕会不会像上次一样又不顺利出现宝宝情况不好，怕自己忍不了痛还得又挨一刀。”N5：“自己生最怕的就是痛，而且第1次生孩子给我留下了很大的阴影，其实做这个决定我挺怕的。”个案6:“我最怕的就是会不会痛半天，最后还是像之前一样得再挨一刀。”

2.1.2 焦虑与担心 由于剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可能发生子宫破裂危及母儿安全，加上对自然分娩不确定感，产妇对分娩过程充满担心与焦虑。N5:“产检时候，医生跟我说，我这样的情况是有危险的，搞不好子宫会破的，把我弄得紧张到不行。”N8:“医生跟我说了一大堆顺产的存在风险，可真是担心啊，担心有个万一我跟宝宝都没了。”N6:“我一直很担心，如果自己生，会不会有风险，到时候要是宝宝有危险怎么办，而且我又能不能自己生，我会不会不懂用力，会不会要会阴侧切。”N7:“预产期越来越近，我就总是在乱想，我在想这一胎我会不会又生不出。”

2.1.3 犹豫与纠结 产妇一方面希望阴道试产，一方面又担心剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险，她们对分娩方式的选择存在犹豫和纠结。N1:“我在剖宫产与顺产间徘徊，我甚至怕我顺到一半要剖，那段时间我连做梦都是顺啊剖啊的。”N3:“对他的到来，我是既兴奋又不安，最大的烦恼，就是剖与顺之间的抉择。”N10:“这一胎我特别希望能自己生，可是我又怕万一有个意外那可怎么办，我一开始根本就拿不定主意到底要不要选择顺产。”

2.2 主题2：获取知识需求迫切

2.2.1 相关知识匮乏 大部分的产妇主观意愿上都希望能自然分娩，但却缺乏剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的相关知识。N7:“她们说剖后想顺产要特别注意控制好体质量，可是具体该怎么控制我也不知道，吃少点要少到多少我根本就不懂。”N8:“来医院的时候医生跟我说生第2胎最好隔个几年再生，我之前都不知道，我以为1年就可以了。”N10:“一开始的时候我也很迷茫，我不了解这方面的知识，不知道一胎剖宫产二胎到底能不能顺产？是不是一定还要再挨一刀？”

2.2.2 强烈的知识需求 由于产妇缺乏剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的相关知识，因此她们迫切渴望获得相关知识指导。N2:“我很希望有人来指导我关于剖宫产后与顺产的知识，比如说怀孕期间我要注意些什么等等，这样才不会走很多弯路。”N4：“因为第1次什么都不懂最后做了手术，这一次怀孕就小心了很多，很希望去了解更多这方面的东西。”N10：“因为不是很懂嘛，所以就很想多去知道这方面的知识。”N8:“剖后能不能顺？身边很多朋友都跟我说第1胎剖第2胎就只能剖，我也不懂所以一怀上就赶紧来医院问医生，听听她们的建议。”

2.2.3 知识来源受限 产妇的相关知识来源途径主要是一些非专业途径，包括朋友、亲人、有生产经历的妇女、书籍、网络以及电视媒体等[6]。产妇虽然渴望获得相关知识，但却由于知识来源的限制而感到困惑，迫切希望得到专业指导。N5:“虽然现在上网很方便，碰到不懂都可以随时上网查，不过网上信息很多，相同问题总是有很多不同回答，不知道是不是适合自己，也不知道是不是对，还是希望能多通过专业的渠道了解。”N9:“每次看医生的时候，人都好多，没能和医生好好交流，如果可以，我希望医生能给我更多的指导，她给出的建议和意见肯定是好一点专业一点。”

2.3 主题3：渴望得到家人和社会支持

2.3.1 渴望家人支持与陪伴 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的心理负担较重，渴望获得家人的支持与陪伴。家人的支持与陪伴能使产妇保持良好的情绪体验，提高自然分娩的信心[7]。N4:“二胎顺产有很多危险，如果没有我家人的支持和鼓励，我想我也不可能这么坚强有勇气。”N10:“家人的支持肯定是最重要，遇到问题有人鼓励你、关心你、支持你。”N6:“我自己也不是很坚定要顺产，但我老公一直在我身边陪着我，鼓励我，相信我，所以我才能坚持下来，现在想起来真的很感谢我的家人。”N4:“如果不是我的家人也支持我顺产，生第2胎有这么多风险我肯定早就剖了。”但访谈中部分产妇表示在获得家人情感慰藉的同时也遇到来自家人的阻力。N2:“我婆婆跟我说既然有风险就不要顺，还这么年轻，万一有什么事情该怎么办。”N7:“当自己还在犹豫要不要顺产，家里人为了我和宝宝好都劝我剖宫产，这让我选择顺产变得更加犹豫。”

2.3.2 医务人员支持与帮助产妇树立信心 医务人员作为直接参与者,参与到剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的分娩过程中，不仅能为产妇提供专业的技术支持，还能给产妇提供适当的心理支持，帮助其树立自然分娩的信心[8]。N1:“宫口开到3 cm时候，我问那个医生我能生吗？她说应该可以，我就像看到希望的曙光，她的话真的给了我很大的鼓励。”N3:“我因为害怕想放弃顺产，医生过来帮我检查确定情况良好，就跟我说再试一下。她的鼓励让我坚定了信心，那个医生简直就是我的救星。”N7:“给我接生的助产士人很好，一直守在我身边，指导我用力，告诉我产程的进展，我能顺利分娩多亏了她。”医务人员的支持能给予产妇极大帮助，但由于剖宫产术后再次妊娠阴道试产可能发生子宫破裂危及母儿生命，部分医生过多地强调瘢痕破裂的风险，未给予产妇充分的安慰鼓励，影响了产妇阴道试产的信心。N4:“在别的医院，医生一听你一胎是剖的，就说有什么危险啊，顺产不行啊。”N5:“医生虽然跟我说可以试产，但一直不停在跟我说顺产的有哪些风险，好吓人啊，如果不是我们之前有了解过一些成功的例子，我们可能就去剖了。”

3 讨论

3.1 给予心理护理，减轻产妇心理负担 产妇的心理状态在自然分娩过程中起关键作用，良好心理状态有助于减轻产妇焦虑情绪,增强阴道分娩信心[9]。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇出现恐惧不安、焦虑担心、对分娩方式的犹豫纠结等负性情绪，承受着巨大的心理压力。究其原因，妊娠和分娩作为一种严重的心理刺激，对产妇影响显著，给产妇带来复杂的心理反应[10]。另一方面，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇是孕产妇群体中的特殊个体，她们在经历巨大的妊娠生理变化同时，还因担心分娩不顺利、瘢痕子宫破裂，影响胎儿安危而感到忧虑和紧张，加上第1次生产经历，产妇容易产生不良情绪。Kim[11]研究报道，与正常产妇相比，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的抑郁、焦虑、精神病症状等因子分均显著增高。这提示医务人员需更多关注剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的心理健康，给予她们有效的心理护理。对符合阴道试产条件的产妇，医务人员在试产过程中需进行充分沟通，告知剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性及缓解疼痛的方法，帮助产妇正确认识分娩过程，减少产妇害怕分娩疼痛、子宫破裂、试产失败的思想顾虑，使孕妇在分娩过程中更好地配合医护人员，提高阴道分娩的信心。

3.2 提供专业的知识指导，满足产妇知识需求 妇女怀孕后，将面临一个崭新的母婴保健学习过程。Artieta等[12]认为，充分的分娩信息能减轻产妇对妊娠的担忧和恐惧，使产妇在分娩中发挥自身的主导作用，从而提高了分娩的应对能力。本研究结果显示，产妇对剖宫产术后再次妊娠的知识了解较少，对获取相关知识需求迫切。究其原因，主要是由于相关知识的获取途径的局限性，造成产妇对相关知识认知不够。访谈中产妇获取相关知识主要是从网络、书籍及他人的经历，而医院未能提供完善的相关知识普及。因此，医疗机构需增强剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的孕期教育，从孕妇学校、产科门诊、产科病房、产房等渠道提供专业知识，提供多种形式的产前教育。黄伟嫦等[13]研究报道开展个性化护理服务能有效地提高孕产妇对孕产期健康行为的依从性，更好地促进孕产妇及胎儿的身心健康。目前我国已有一些地区建立专门针对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的门诊，为剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇提供产前产后指导和咨询治疗，但尚未广泛开展。各地区应逐步开展完善剖宫产术后再次妊娠阴道分娩门诊，为产妇提供个性化指导，使她们在选择前充分了解相关知识，更好地与医护人员配合完成分娩过程。

3.3 给予全方位社会支持，帮助产妇树立信心 本研究结果显示，家人及医务人员的理解、支持及鼓励对产妇起着至关重要的作用，但由于剖宫产术后再次妊娠阴道试产可能发生子宫破裂危及母儿生命，部分产妇在分娩过程中未能得到充分的支持，影响了产妇阴道试产的信心。究其原因，良好的社会支持能帮助产妇改善心理状态，从而促进产妇对自然分娩的信心。其次，由于部分医务人员和家属担心在阴道试产过程中发生难以预料的变化而导致试产失败，迫使其不鼓励产妇阴道试产。因此，建议有关部门应加大力度普及知识，纠正人们在对分娩方式选择的错误认知。依据我国国情建立相关规范指南，医务人员应在严格掌握剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的禁忌证和适应证前提下，对符合阴道试产条件的产妇充分鼓励，提供良好的试产环境，增强其对阴道分娩的信心。此外，医务人员应与家属多沟通，使其最大化地支持产妇，建立有效的家庭支持体系。另一方面，朱丽萍等[14]的研究报道导乐分娩与亲人陪伴分娩能增强产妇的自信心，提高产妇应对分娩能力。我国目前虽有一些地区提供导乐分娩、亲人陪伴分娩等各种产时服务，但尚未广泛开展[15]。因此有必要增加助产士的人员配置并逐步推广完善亲人陪伴分娩、导乐分娩等，优化产时服务来提高产妇对自然分娩的信心。

4 小结

本研究采用质性研究的方法了解10名剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的真实体验，发现剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇承受着较大心理压力，迫切希望得到专业知识指导和社会支持。提示医务人员需重视剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇的心理感受，给予产妇专业的知识指导和心理护理，提供有效的社会支持，使她们在分娩过程中更好地配合医护人员，提高阴道分娩的信心，降低再次剖宫产率。由于本研究访谈对象均来自同一所医院，产妇的人口学特征差异不显著，从而研究结果有一定的局限。下一阶段应在结合本次研究结果的基础上形成问卷调查，扩大样本量对不同医院剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的产妇进行问卷调查。

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[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.068

2016-04-01

陈丽玲（1992-），女，广东汕头人，本科学历，助产士。

黄晓莉（1979-），女，山东济南人，本科学历，主管护师，护理组长。