留学生医学影像诊断临床思辨能力培养的实践研究

王蓉 牛刚 张月浪 杨健 强永乾

【摘 要】 传统医学影像学教学从疾病特征入手解释影像征象，而临床实践过程是从影像征象进行疾病诊断，两者不相符合，因而不利于培养留学生的临床思辨能力。应通过以图像为基础的多媒体辅助课堂教学为授课主要形式，采用PBL（Problem based learning）教学方法的见习教学模式，加强留学生自主学习、知识发现、归纳总结，完成临床思维模式的转变，提高留学生的临床诊断思辨能力。

【关键词】 留学生；医学影像学；临床思辨；能力培养；实践

临床思辨是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。[1]医师能否掌握规范的临床思维方法，具有一定的临床思维能力，很大程度有赖于是否经历过严格的临床思辨训练，因此完成思维模式的转变在临床教学中显得尤为重要。[2]

医学影像学是一门基础的临床应用学科。近年来，以问题为基础的PBL教学法（Problem based learning，PBL）、案例式教学法（Case based teaching，CBT）和翻转课堂教学法（The Flipped Classroom）等模式，已逐步应用于临床各学科的教学中。这几种方法是都以发挥学生主观能动性为出发点，在一定程度上提高了医学生临床思辨能力。[3-5]然而，通过针对课题设计的研究不难发现，影像学的教学内容只是各个案例中的一个组成部分，实际教学过程中仍然采用传统教学思维，从疾病到影像征象识别。由于语言交流的问题，这种现象在留学生影像诊断教学方面尤为突出，因此如何提高留学生影像诊断思辨能力值得我们探讨。

一、改变传统影像诊断课堂教学模式

留学生因语言问题而致的沟通障碍是影响教学效果的常见原因，采用多媒体教学就能很好解决，尤其针对临床的复杂知识点讲解，全英语讲授难以阐明时，多媒体手段既便于教师进行阐述重点，还有助于留学生对要点的理解掌握。

尽管如此在上课模式上有一些改进，然而目前留学生课堂影像诊断教学模式遵循正常影像学表现、基本病变、常见病的顺序进行讲解，而且在常见病的部分也是从疾病的定义、临床表现、实验室检查、病理改变到影像学表现，注重老师课堂教学内容的完整性，即通过在课堂上教师将知识点灌注给学生，课后强调学生复习、记忆。与留学生的语言交流问题，容易将课堂授课变为阅读PPT的一种填鸭式教学过程，从而抑制了学生的创新意识和主动性。为了提高留学生影像诊断思辨能力，我们在课堂教学方面进行了一些改进。

1、以图像为导向的正常影像表现授课模式

影像诊断特点是“看图说话”，因此，在讲授正常影像学表现时，通过丰富的图像资料，尽可能将课本的文字内容可视化。在讲授检查方法时，采用图片资料、视频资料等直观资料，引导学生认识和发现不同方法的优劣对比，启发学生自主思考，从临床实践出发，不同患者应选择何种检查方法。不同部位正常表现以解剖图像为基础，通过对不同组织结构的辨别，启发学生思考各部位影像表现的差异性。尤其在解剖结构复杂的部分如纵隔的分区，通过线图的标注，带领学生做到眼看—口念—理解记忆。通过这一阶段的学习，使得学生在脑内构建正常影像学征象模板，这是学习认识基本病变和常见病的基础。

2、以发现异常征象为导向的基本病变授课模式

影像诊断教学中的基本征象是衔接正常和常见病的桥梁，不同的疾病可以表现出相同的基本征象，如实变可见于肺水肿、大叶性肺炎、小叶性肺炎、干酪性肺炎、肺出血、肺梗死、肺癌等——异病同症，反应不同疾病的共性病理变化。因此，在基本病变教学中，以病理改变为基础，善于启发学生总结相应的影像学表现，如肺实变的基本病理改变为肺内气体被液体、细胞、蛋白所取代，引起组织吸收的X线增加，使得X线平片中实变的基本病变表现为密度增高，边缘模糊的云絮样阴影。再通过不同部位形态的典型图像，以正常影像学表现为模板，加深学生对基本病变的理解，有利于记忆，为下一步培养临床思辨能力奠定了良好的基础。

3、以逆向思维为导向的常见疾病授课模式

临床思辨能力强调的是“辩”，即辨别同病异癥。常见病授课过程是对临床思辨能力最核心的培养。课堂中首先展示病例图像，先后询问同学“正常或异常”、“部位”、“特点”、“属于什么基本病变”、“有多少种基本病变”，“结合临床表现考虑什么疾病”等问题，启发学生总结不同常见病的影像学征象。这种教学方法完全模拟临床工作的思维模式，让学生角色扮演为一名影像诊断医生，充分调动学生主动性，强化学生从征象到疾病的临床思辨模式（见图1）。

二、以PBL教学为方法的见习教学模式的转变

传统的影像诊断见习课以胶片为教具，目的是通过图片的展示让学生对课堂教学进一步消化吸收，缺点在于仍然是从疾病到征象的思维模式，让学生养成拿到病例后首先想到的是什么疾病，这些疾病都可能有什么影像学表现，与临床从基本征象到疾病的诊断思维相反。我们一要明确教学目的；二要对教学内容进行合理的取舍；三要模拟临床工作流程，遵循临床诊断程序过程，让留学生分组自行进行讲解，通过启发学生根据临床表现选择影像学检查方法，分析影像学基本征象，归纳总结可能的疾病，以培养学生临床思辨的能力，是对前期课堂讲授内容的现场演练，极大的调动了学生的积极性，课堂气氛活跃，基本技能得到很大提高。

三、讨论

西安交通大学从1999年开始医学留学生培养，每年的留学生数量稳步增长，这是我国综合国力不断提高的结果。改革创新，更好的开展留学生的医学教育工作也是我们高等医学教育义不容辞的责任。发现留学生学习的特点，创新留学生的教育方法，改革提高留学生临床思辨能力的教学模式，是我们进行的有益尝试。[6]本文所述的教学改革模式综合了前人教学改革中多媒体课件与传统教学相结合的方式，创新性的将临床思维训练贯穿到完整的实践教学实施过程中，在充分提高留学生的学习兴趣的同时，调动学生的学习主动性和课堂的参与性。

影像诊断临床思辨教学法旨在教学过程中采用逆向思维模式，有别于传统教学模式的“疾病→病因与流行病学特点→病理特征→临床表现→影像征象→诊断与鉴别诊断”顺序，采取“临床表现→影像征象→诊断与鉴别诊断”的逆向教學顺序，充分调动学生积极性，注重培养留学生的临床思维和辨识力。与中国学生不同的是大多数留学生上课比较活跃，喜欢在课堂上提问，因此，以逆向思维课堂授课模式结合以问题为导向的见习课教学法是非常适合留学生的一种教学方法。

教师课堂教学所用的多媒体课件，制作时要注意精简文字，建议以大纲、关键词等方式，既突出重点，又便于记忆；同时，充分利用视频、动画、音频、图像、标记等多种资料，强化课堂教学中学生的主体地位，发挥教师的主导作用。将关键知识点设计为启发式问题，引导留学生主动查找影像资料特点，再综合收集到的临床依据，教师做出最终点评，强化相关知识点的比较与鉴别。如播放关于透视的图像，让学生自己总结该方法的优缺点，从而增强教学的直观性和趣味性。

PBL教学法是以问题为基础，教学方式中注重学生为主体和教师的引导相配合。1969年，在加拿大麦克马斯特大学由美国神经病学教授Barrows最早应用于教学过程，并逐渐被世界各医学院校所采纳。[8-9]我们在留学生的见习环节中，由授课教师首先精选出适合教学目标的临床病例，以“问题—资料—分组—讨论—总结”的分段模式代替传统的教学，注重影像诊断与临床实际的紧密联系，推动学生将理论学习和实践技能有机结合，进而达到掌握知识、技能，培养临床思维辨识能力的人才培养目标。

在教学实施过程中，对授课教师也提出了更高的要求，尤其是英文听说能力、课堂反应能力等。教师需要花费更多的时间和精力精心设计教学内容，提出临床问题，并且引导学生主动思考、讨论、学习，需要将疾病征象—疾病诊断的临床思辨路径转化为多个具体问题，再通过总结使学生对疾病形成系统的认识。教师从知识的传授者转变为知识的推动者。

四、结论

本教学模式以不断强化影像学临床思维模式为目标，凝练教改组成员的临床经验，通过学生自主学习、知识发现，在实践环节完成思维模式的转变。PBL教学模式注重培养学生的自主学习能力，使其摸索适合自身的学习方式。因此，我们倡导将逆向思维的教学模式与PBL教学模式有机整合一体，配合教学内容组织灵活多变的教学方式，进而调动留学生学习医学影像诊断的学习自主性和积极性，提高综合临床诊断思维辨识能力。

【参考文献】

[1] 刘新光.培养医师临床思维能力提高对疾病的诊治水平[J].中国实用内科杂志，2010（06）491-492.

[2] 张朝驹.徐昌伟学术思想及临床思辨特点的研究[D].湖北中医药大学，2015.

[3] 戴辉，刘衡，李邦国，文丹.PBL教学联合PPT方式在医学影像诊断学教学中的应用[J].现代医药卫生，2016（12）1939-1941.

[4] 牛刚，张月浪，杨健，强永乾，杜永浩，王蓉.基于临床思维模式的纵隔疾病影像教学网络数据库的构建.西北医学教育，2016（3）460-462.

[5] 王玉成，徐敏，单叔煤.案例式PBL教学法在影像实践教学中的应用研究[J].实用预防医学，2010（03）614+608.

[6] 徐克，钟红珊.加强介入医师临床思维与能力培养的重要性和紧迫性[J].介入放射学杂志，2010（8）598-601.

[7] 张金玲，赵德利，王国坤，梁宏伟，周海婷，刘丽丽.留学生呼吸系统影像诊断学全英语教学体会与实践[J].中国高等医学教育，2016（01）37+43.

[8] Chris S.Problem-based learning[J].Bioch Edu，2000.28（3）143.

[9] Chan WP，Hsu CY，Hong CY.Innovative“Case-based integrated.Teaching”in an undergraduate medical curriculum：development and teachersand studentsresponses[J].Ann Acad Med Singapore， 2008.37（11）952-956.

【作者简介】

王 蓉（1974-）女，汉族，安徽人，博士，西安交通大学第一附属医院影像科主治医师，主要研究方向：重大疾病影像诊断和教育.

牛 刚，本文通讯作者.