新形势下体检机构健康管理服务模式探讨

张红燕+++++++陈红

[摘要] 慢性非传染性疾病（以下简称慢病）是人类健康最大的挑战之一。我国在经济快速增长的同时，也迎来了慢性病的高负担期，慢性病发病率迅速上升，并呈现年轻化趋势。随着慢病发病率逐渐上升，“有病早治、无病早防”的健康理念逐渐深入人心，在这种形势下，我国医疗机构开始陆续推出健康管理服务。本文立足综合医院在医务社会工作的优势，对健康管理服务模式在体检流程节点的实践进行了探讨。

[关键词] 慢病；健康管理；服务模式；流程实践

[中图分类号] R194 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）31-0122-04

[Abstract] Chronic non-communicable diseases（hereinafter referred to as chronic disease） is one of the greatest challenges of human health. At the same time of China's rapid economic growth， it also faces the high burden period of chronic diseases. The incidence rate of chronic diseases increases rapidly， and shows a trend of being younger. With the gradual increase in the incidence of chronic diseases， the health concept of "early treatment and early prevention" gradually enjoys popular support. In this situation， China's medical institutions have begun to successively introduce health management services. This article， based on the advantage of medical social work in comprehensive hospitals， discusses the practice of health management service model in physical examination process.

[Key words] Chronic diseases； Health management； Service mode； Process practice

随着我国人口老龄化进程的加速，慢病发病率呈上升趋势，糖尿病、高血压、血脂异常等慢病已成为影响我国人口健康的主要危险因素和疾病，并带来了沉重的社会经济负担[1]。慢病在疾病负担中所占的比重已达69%，远超传染病和其他伤害所造成的疾病负担[2]。过去对于慢病主要是治疗，而现在人们逐渐认识到预防才是控制慢病的关键，有利于从根本上减少慢病的发病率[3-4]。哈佛公共卫生学院疾病预防中心的研究表明，通過积极的健康管理，使生活方式有效改善，可以避免80%的心血管疾病和糖尿病、70%的脑卒中以及50%的癌症的发生。另据研究，在健康管理上每投资1元，就可以减少8.59元的医疗费和100元的抢救费。对健康管理的投入，可以随时预警健康风险，将疾病风险最大限度地降低，有效减轻家庭疾病负担，提高生存质量。

1 健康管理定义

健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，并提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，其基本流程是以收集体检信息、健康风险评估、干预计划制定、干预与指导及干预效果评估为周期的无限循环过程，健康管理的宗旨是调动个体和群体的积极性，利用有限的资源实现最大的健康改善效果[5～6]。在我国，健康管理理念还处在起步阶段，热点主要集中在对慢病的管理中[7]。而全球范围内，慢病管理体系在发达国家已经普遍比较完善，慢病管理水平在发展中国家仍普遍较低[8]。

2 健康管理现状分析

2.1学术理论与技术研究相对滞后

政府对医疗事业重视程度不断提高，但对于健康管理工作仍缺乏专业的学术机构指导，使医疗技术以及相关学术理论仍存在一定滞后性，导致健康需求得不到满足。

2.2形式单一

目前我国健康管理模式主要是借鉴西方经验，缺少中国特色的健康管理，缺乏创新性，也缺乏规范性，使整体管理评估体系不完善。

2.3相关专业人才缺乏

尽管我国健康管理行业发展情景比较广阔， 但管理质量以及管理技术都不够成熟、完善， 且缺乏行业专业人才[9]。随着全民健康意识的不断增强，越来越多的医学工作者投身到整体健康管理服务模式的健康管理工作中，但由于缺乏有效的管理仍未能形成系统局面。

3 健康管理基本步骤

一般来说，健康管理的基本服务分五个基本步骤，这五个步骤可以借助互联网服务平台及相应的用户端计算机系统来帮助实施。

3.1健康检测和问卷调查收集健康状况信息

收集健康信息是寻找、发现健康危险因素的过程，也是维护个人健康进行全程健康管理的基础。因此，第一步是全面收集健康管理对象的健康状况信息。采集的信息中包括基本情况（性别、年龄、身高、体重）、膳食习惯、生活方式（吸烟、运动、睡眠、饮酒情况等）、既往病史、疾病家族史、体检结果中身体各系统的功能状况等多方面资料。通过采集的健康信息，为管理对象建立健康档案。

3.2 开展健康风险评估和健康评价

开展健康评估是认识健康危险因素的过程。依据健康调查收集到的个体健康信息， 结合生命统计学算法对个体进行定性评估分析， 以做出正确的健康预测[10] 。其主要目的是系统分析存在的健康危险因素及其可能的发展变化趋势，确定管理对象处于何种健康状况，为帮助服务对象改变不良的生活方式、降低健康危险因素做好前期工作。endprint

3.3 制订健康干预计划和实施策略

健康干预是在以上两个步骤的基础上，对健康管理对象存在的健康问题进行分类、排序，确定优先干预的问题，制订出一套完整的、简便易行的、易被服务对象接受的健康管理干预计划、干预目标及干预的方式、内容。干预计划所针对的健康问题应该是通过健康管理可以预防或控制疾病并发症，减少伤残最有效的问题。

3.4 执行健康干预计划制订的管理措施

以制定的健康管理干预计划为依据，根据管理对象存在的健康危险因素，对其进行专业的个体健康指导，循序渐进地以多种形式来帮助健康管理对象采取行动、纠正不良的生活方式和行为，控制健康危险因素发展，并设定管理目标，以达到健康干预与维护健康的目的。

3.5 跟踪随访健康的改善情况

健康跟踪是在实施多种健康管理干预措施、方法和手段的基础上，对管理对象的健康状况进行持续、动态的跟踪随访，观察、记录其健康改善的效果，并不定期評估，进行效果评价。

4 健康管理的流程节点

4.1准备工作

4.1.1 信息化环境准备 信息系统是实施有效健康管理的核心，健康管理信息化建设是实现健康管理服务体系的基础。如何通过健康管理信息化平台收集全面、规范的健康体检信息，实现全方位的健康管理服务，提高健康管理水平，是摆在我们面前的一个新课题[11]。它可以为患者及医务人员提供及时的反馈，让服务对象更多了解其健康情况，进行有效的自我管理，有助于监测干预效果[12]，同时医务人员也获得完整的患者电子档案、动态的管理效果及共享的干预计划和措施[13]。所以除了服务意识的转变外，信息化环境的准备对健康管理的开展非常重要。医院建立了信息数据中心，可以将客户的就医信息、用药情况、检查结果、自测数据、疗养康复等所有信息均汇集到一个统一平台，医护人员可在这个平台上管理服务对象，医院和科室领导也可以在这个平台上监督服务质量、统计分析决策。就诊、转院等所有数据的处理和显示也均可以直接从数据中心调用。

4.1.2 成立健康与疾病管理中心 为了健康管理工作顺利开展，成立健康与疾病管理中心，设二级科室体检中心、慢病管理中心、职工保健中心，由至少一位院领导分管健康管理工作，成立健康管理工作领导小组，设组长、副组长，二级关联科室人员为组员。并明确各科室职责，制定健康管理的工作规划，然后按规划完成健康管理任务。具体的健康管理服务由固定的管理团队和专职人员进行，这样有利于健康管理的学科建设和发展。

4.2 健康体检前

4.2.1 开通多种预约通道 包括官网、APP、微信、QQ、电话等预约渠道，自动回复预约成功短信，并将所有预约信息录入到统一的平台中。通过对不同年龄、不同人群简单的健康信息收集，个性化、针对性地量身定制体检内容，提前做好体检安排，体检前一日提醒按时体检，告知体检注意事项、具体体检时间、地点、根据客户要求安排陪检人员以及告知联系方式。

4.2.2 采集个人健康基础信息 收集到的健康信息能否被利用是关键的一步。信息收集工作的质量，直接关系到整个健康信息管理工作的质量。体检中心支持在APP和候检过程中，通过ipad和一体机采集体检者信息及完成健康问卷。填写个人身份识别信息（姓名、性别、生日、身份证号码等）、社会信息（婚姻状况、家庭成员、文化程度、宗教信仰等）、联系信息（电话、住址、网络联系方式、紧急联系人等）、基本健康信息（血型、家族史、既往史、现病史）、行为习惯、运动情况、饮食习惯及完成生活方式、心理、中医辨识体质等常规健康问卷调查，以建立个人健康基础档案。

4.3健康体检中

体检中心支持自助打印导检单，配备体检叫号系统，男女分区，设VIP体检专区，设健康宣传栏、健康教育课堂。根据不同体检套餐和服务约定制定个体化体检流程、安排专人陪同体检。体检过程中热情周到，加强交流，了解健康需求，指导完成生活方式、心理、中医体质辨识等健康调查问卷，发放健康宣传册，告知体检及评估结果所需时间。对体检当时得出的阳性结果，按照规范提醒或安排进一步检查、上级单位复查。

4.4 健康体检后

4.4.1 体检报告 体检结束后，信息系统将各科各类体检信息汇总，最终由主检医师终审并进一步查对结束后，尽快将体检报告同步到外网，这样便于体检者查看并可将多次体检记录自由对比。

4.4.2 健康评估 以个人健康基础信息资料及体检报告指标为基础，进行科学、客观、综合性的整体健康评估，包括整体健康指数、通过问卷调查对生活方式评分、心理评估、中医体质辨识等，以及针对一般人群在未来患某种慢性病的可能性进行的风险评估，综合分析目前健康存在的危险因素，预测各种疾病发生的危险性，生成包含健康汇总、评估、解读、对比、指导等页面的个人健康管理报告，并与体检报告一起同步到外网。

4.4.3 健康干预计划、实施、评价 根据健康评估，对客户分类筛选，尤其对处于健康临界点的人群最需要进行健康管理，如体重超标、血脂偏高、血糖偏高、血压偏高、尿酸偏高等，为这几类人及时设计出个性化的健康管理干预计划和健康指导实施方案，针对饮食、运动等提出具体的健康管理服务措施，并制定初期管理、中期管理、季度、年度管理目标。根据既定管理方案对客户实施持续地跟踪随访，不断收集新的健康数据，并根据服务对象的依从性和前后的健康数据变化情况对每一阶段的计划实施效果进行评价，根据情况调整下一阶段的管理计划和措施。研究发现，健康促进对慢性疾病危险因素具有重要的干预作用，是控制慢性疾病危险因素最有效的措施，有利于减少慢性疾病的发病率[14]。

5 后续服务

5.1健康咨询

建立移动医患交流平台，结合智能手机和健康管理APP软件，通过网络在线咨询、面询、电话等形式提供检查报告解读、病情咨询、就医指导、保健咨询、用药咨询、康复理疗咨询、健康知识咨询、饮食及运动方案咨询等，并支持在线留言，让服务对象轻轻松松享受“贴身医生”的服务。endprint

5.2健康教育

目前，疾病认知已成为慢性病患者健康管理的主要评价指标，慢性病患者的疾病认知水平与其情绪体验、生存质量、行为方式等密切相关，是身心健康的重要预测因子，对于慢性病患者的管理具有重要的意义[15]。疾病认知不仅影响身体健康，也影响精神健康[16]。健康教育可以有效提高患者对疾病的认知水平和遵医行为。健康教育的形式有健康沙龙、APP、短信等。而短信具有阅读率高、受众广泛、不受地域、时间等因素限制的特点，常常优先考虑以此形式向特定人群发送健康理念、疾病防治，指导用药等信息，鼓励客户进行自身健康管理，达到宣传健康知识、预防疾病的目的。但必须注意的是每条手机短信的内容不宜超过70个字，要通俗易懂，而且要避免在休息时间打扰客户，发送频率每周不超过1～2次。

5.3回访

根据主检和健康评估报告主动电话回访，沟通客户对体检结果的认识，了解对方对主要异常的处理，介绍下一步处理或下一次复查复检时间。了解记录慢性病及重要异常指标的诊治、用药情况及有无用药不良反应等，并进行连续动态性跟踪回访。回访前对客户的健康状况全面了解熟悉，包括其社会角色，以不打扰客户的工作和学习为前提，提前进行沟通预约，并注意沟通的用词与语气。

5.4专项管理

对各种慢性病的全面指导管理，主要是减肥、降压、降脂、降糖及戒烟、戒酒、睡眠干预等，针对具有代表性的慢病突出问题所采取的管理手段，还包括了针对并发症的预防和治疗。通过个人健康自测、健康管理日记、健康维护课程及跟踪随访措施来帮助管理对象从饮食、运动、心理、依从性、用药指导等方面进行健康体重管理、血脂管理、高血压管理、糖尿病管理等，使健康问题得到改善。

5.5复查提醒

包括复诊、复查、日常服药等的提醒，方式有短信、电话、在线提醒等，并将提醒的时间内容、之后服务对象执行与否、执行时间、诊疗专家、复诊复查结果等在电子健康档案记录。

5.6绿色就医

主要是指知名慢病专家就医绿色通道，也包括预约挂号、预约专家、体检安排、就医陪同、取送报告单等。

5.7健康档案完善

将健康问题记录、健康干预记录、就医记录（就诊时间、就诊机构、就诊专家、诊断等）、检查记录、用药记录（药物名称、剂量、用法）、自测记录、动态跟踪记录、咨询反馈记录（咨询时间、内容、接待专家等）等及时如实在健康档案上反映。如有体检后最新数据及时更新至健康档案， 以利于及时进行健康评估。持续积累、动态更新的电子健康档案有助于系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题并实施有针对性的防治措施，从而达到健康促进目的。

作为综合医院的体检机构通过建立个体化健康管理工作站对客户健康数据的全程数字化管理，实现检前、检中及检后信息的共享，拓展延伸了健康管理服务的功能，推动了业务流程和模式的改变，完善了健康管理服务体系，实现了从单一健康体检向全方位健康管理服务模式的转化，提高了医院的整体形象，同时也为医院带来了良好的经济效益和社会效应。但应该强调的是，健康管理是一个连续、长期、循环往复的过程，只有周而复始、长期坚持，才能达到健康管理的预期效果。从目前看， 适合我国国情的系统的健康管理模式仍处于探索阶段。但随着国家政策的推动、个人健康意识的提升及在医学工作者的共同努力下， 我国的健康管理模式必将会逐渐完善。

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（收稿日期：2017-09-08）endprint