团队资源管理模式提高压疮高危患者防护质量的临床研究

朱 亚，葛学娣，徐 艳，赵广艳，王明娥，袁丽丽，于海燕

(中国人民解放军第一一七医院，浙江杭州 310013)

·护理管理·

团队资源管理模式提高压疮高危患者防护质量的临床研究

朱 亚，葛学娣，徐 艳，赵广艳，王明娥，袁丽丽，于海燕

(中国人民解放军第一一七医院，浙江杭州 310013)

目的探讨团队资源管理模式对提高压疮高危患者防护质量的效果。方法将Braden量表评分≤12分的134例患者按住院时间段分组，2016年1月至12月入住骨科的68例患者作为观察组，采用团队资源管理模式对其实施压疮风险评估、压疮防范措施落实、压疮护理指导、压疮管理督查以及压疮发生、转归情况分析等多方位、多维度的质量管理。将2015年1月至12月入住骨科的66例患者作为对照组，按照预防压疮常规实施整体护理。比较两组患者院内获得性压疮发生率、压疮(含外院带入)的治疗效果。结果观察组院内获得性压疮发生率低于对照组、压疮治疗效果优于对照组，比较差异均有统计学意义。结论运用团队资源管理模式能提高压疮高危患者的防护质量。

压疮；团队资源管理；防护；护理管理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.027

压疮作为临床常见的并发症，其危害包括增加患者死亡风险，增加医护人员工作量与医疗费用等[1-2]。目前临床护理实践中将压疮危险因素评估量表(Braden量表)评分≤12分的患者界定为压疮高危患者，≤9分的患者界定为压疮极高危患者[3-4]。团队资源管理模式是借鉴企业团队工作模式在护理行业中兴起的一种新的工作模式，其核心是根据团队人员的各自特点，将有互补技能和专长的团队成员在“以患者为中心”的共同目标下进行优化组合，发挥团队意识，从而为患者提供优质、高效、低耗、全方位、全程的护理服务[5]。2016年1月至12月，本院骨科将团队资源管理模式运用于压疮高危患者的管理，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：入院2 h内Braden量表评分≤12分的患者(包括入院时已发生压疮)，年龄≥60岁。排除标准：认知功能障碍不能配合治疗者，急慢性皮肤病或受压部位有损伤的患者，护理干预不足1周发生死亡或出院者。符合纳入标准和排除标准134例，按住院时间段分组，2015年1月至12月住院的66例患者作为对照组，2016年1月至12月住院的68例患者为观察组。对照组：男34例，女32例；年龄60～92岁，平均(74.55±8.00)岁； Braden量表评分10～12分56例，≤9分10例，其中院外带入压疮8例(Ⅱ期6例、Ⅲ期2例)；髋部骨折25例，脊柱损伤伴四肢全瘫或不全瘫21例，椎体原发或转移性肿瘤伴四肢不全瘫7例，骨盆骨折6例，脊髓型颈椎病3例，强直性脊柱炎2例，腓总神经损伤、下肢毁损伤各1例；合并基础疾病,糖尿病13例，高血压12例，冠心病9例，肺心病6例，恶性肿瘤8例，其他2例。观察组：男36例，女32例；年龄60～96岁，平均(73.74±9.53)岁，Braden量表评分10～12分57例，≤9分11例，其中院外带入压疮11例(Ⅰ期2例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例)；髋部骨折27例，脊柱损伤伴四肢全瘫或不全瘫19例，椎体原发或转移性肿瘤伴四肢不全瘫6例，骨盆骨折9例，脊髓型颈椎病4例，强直性脊柱炎2例，颈椎黄韧带骨化症伴不全瘫1例；合并基础疾病,糖尿病14例，高血压12例，冠心病10例，肺心病5例，恶性肿瘤8例，其他2例。两组患者在人口学特征、合并基础疾病及压疮分期等方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 入院后2 h内由责任护士、责任组长、护士长共同完成Braden量表的初评，24 h内由内外科科护士长完成复评，疑难案例请压疮专科护士及皮肤科医生会诊，终评并共同制定治疗与护理方案，按照《医疗护理常规(第4版)》中预防压疮的规定和护理程序(评估、诊断、计划、实施、评价)实施整体护理[6]。

1.2.2 观察组 运用团队资源管理模式实施压疮管理[7]。

1.2.2.1 建立院科两级压疮护理团队 院级压疮护理管理团队由皮肤科主治医师1人、总护士长4人、科室护士长12人、医院压疮学组组长1人、压疮专科护士2人、信息工程师1人、营养师1人、理疗师1人组成。职责：每日对新上报的压疮高危患者进行评分复核及护理措施的有效性指导；每周对全院各科室压疮高危患者的护理质量进行控制，周末进行专项督查；参与压疮院内会诊、提出正确的诊疗方案；每月对全院压疮高危患者的上报情况、预防措施落实情况进行统计、分析，持续改进共性问题，并对改进效果实行全院标准化；每季度对压疮护理团队成员进行培训。科级压疮护理执行团队成员包括主管医生、责任护士与责任组长、科内院级压疮学组成员、科室护士长。职责：对入院患者进行压疮风险程度的初评、复评；对压疮高危患者制定个性化护理方案，落实预防护理措施；每月对本科室压疮高危患者护理情况进行分析，提出质量改进建议；对本科室护理人员进行压疮护理理论培训考核和技术指导。

1.2.2.2 统一高危压疮筛查程序 由责任护士、责任组长应用Braden量表对所有新入院患者在入院2 h内进行初评，对≤12分的由科级压疮护理执行团队在12 h内复评(晚间由总值班护士长负责)。确定为压疮高危患者后，由责任组长填写电子版《难免压疮呈报表》，上传医院压疮学组。院级压疮护理管理团队在24 h内完成终评，最终确定为压疮高危患者后，由医院压疮专科护士填写电子版《高危压疮风险预报表》，该患者被纳入医院“高危压疮护理风险管理系统”。

1.2.2.3 完善高危压疮分级预防护理流程 对Braden量表评分10～12分的压疮高危患者，由科室压疮护理执行团队制定护理预案，责任护士执行护理措施，护士长每周2次督导措施的执行，并将疗效、危险因素等信息反馈给责任护士，总护士长每周1次对防护措施进行评价、指导修改和完善；对Braden量表评分≤9分的压疮极高危患者，由皮肤科主治医师共同参与护理措施的制定，护士长每日1次督导与反馈，总护士长每周2次指导与评价；对疑难病例邀请营养师、理疗师、神经内外科医生会诊，组织多学科、多专业的病案研讨，共同制定预防护理措施，由责任组长完成预防护理措施的落实。

1.2.2.4 将信息技术应用于压疮管理 “高危压疮护理风险管理系统”能自动提取压疮高危患者的压疮分期、压疮分值以及实验室指标等数据，具有压疮评估、信息呈报、技术指导、风险提醒等功能[7]，并对预防护理措施作自动统计分析，将该软件应用于压疮护理质量评价和过程监控，可为临床压疮管理提供高效、便捷的动态质量监控。

1.2.2.5 建立压疮案例分析讨论和信息反馈制度 由护理部组织个案讨论，讨论采用案例回放、情景再现的形式进行反思，查找压疮护理工作中存在的不足，讨论改进措施，提高压疮护理的有效性。信息工程师每月给院、科两级压疮护理团队提供最新的高危压疮统计资料，内容包括压疮评估准确率、压疮防护措施落实率及压疮分布、发生、转归等信息。院级团队依据统计资料，查找原因并确定主因，修订防护措施，设定目标值，对共性问题由压疮学组牵头做多科室参与的持续质量改进，并将有效的对策标准化后推广至全院。

1.3 效果评价

1.3.1 压疮危险因素评估准确率 采用Braden量表对患者进行压疮危险因素评分，初评与复评评分一致为初评准确，复评与终评评分一致为复评准确。终评准确性由医疗、护理及压疮团队共同确定。由内外科科护士长交叉负责统计，资料收集后由院级压疮专科护士负责汇总、分析，比较两组评估准确率。

1.3.2 院内压疮发生率及转归情况 统计压疮高危患者(排除院外带入)发生院内获得性压疮(hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)的例数，HAPU发生率=发生压疮的患者数/高危压疮的患者数×100%。HAPU的评定标准：入院时评估皮肤完整，无淤斑或发红，至出院前出现压疮，包括淤斑或发红[8]。压疮严重程度评定标准：局部皮肤完整但有红斑，解除压迫后指压10 s不变色为Ⅰ期压疮；局部有血清性水疱或破溃形成表浅的溃疡，无腐肉为Ⅱ期压疮；全层组织受损，但未及肌肉或肌腱和骨，有腐肉或坏死组织为Ⅲ期压疮;全层组织受损，暴露或触及肌肉或肌腱或骨为Ⅳ期压疮；全层组织受损，由于覆盖有焦痂或腐肉而无法准确分期为难以分期压疮；皮肤完整伴有紫色水疱或淤伤为可疑深部组织损伤[9]。统计压疮(含院外带入)的转归情况，治愈为压疮创面愈合，好转为压疮创面缩小或肉芽组织生长良好，无效为压疮创面未愈合且渗出液较多[7]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，等级资料用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者压疮危险因素评估准确率比较 见表1。

表1 两组患者压疮危险因素评估准确率比较 例(%)

2.2 两组患者HAPU发生率及严重程度比较 见表2。

表2 两组患者HAPU发生率及严重程度比较

2.3 两组压疮(含院外带入)转归情况 见表3。

表3 两组压疮(含院外带入)转归情况比较 例

3 讨 论

3.1 团队资源管理模式应用于压疮高危患者管理的必要性 团队资源管理模式是现代管理的新亮点，其重点在于团队的合作、沟通和互补，是在现有资源最大利用的基础上，共同提高管理效果的方式。压疮高危患者的护理管理包括压疮风险因子的动态评估、预防措施的落实、护理方法的指导、压疮管理督查以及压疮发生、转归情况分析等多方向、多维度的质量监控。本研究将团队资源管理模式应用于压疮高危患者护理管理中，整合临床护理人员、专科护理人员、护理管理人员及医疗、营养、理疗和信息等多部门人力资源，进行交叉、协作的管理，不仅有专科团队进行压疮风险评估、预防方案的制定和专业技能指导，还有管理团队进行防范措施执行情况的督查、压疮发生及转归情况的分析和存在问题的持续质量改进，以及压疮管理流程优化和信息技术支持，建立了全程、全面、动态、高效的压疮高危患者护理管理体系，以确保压疮风险因子的有效预防与控制、压疮防护措施的有效执行与到位、压疮护理质量的有效改进与提高，从而降低了HAPU的发生率、提高了压疮高危患者护理质量。

3.2 应用团队资源管理模式防护压疮效果分析

3.2.1 有效提升了护士对压疮危险因素的评估能力 压疮评估的准确性被认为是筛查高危患者的基础，有文献报道，压疮风险和程度评估的准确率仅为58.48%[10]。应用团队资源管理模式建立初评、复评、终评的“阶梯式”评估流程，由复评小组帮带，提高初评质量，由终评小组指出复评的不当之处，说明原因，给出依据并予纠正。对分歧较大的案例，报护理部组织全院性的案例讨论分析会，团队成员一起学习、相互帮助、共同提高，进一步强化了护士正确使用压疮评估工具的能力，压疮早期评估的有效性、可靠性得到了质的提升。研究结果显示，观察组压疮高危患者Braden量表评分的终评准确率明显高于对照组(P<0.05)。

3.2.2 全面提高了临床压疮护理管理质量 护理质量是护理人员为患者提供技术和服务的效果以及程度，是护理质量管理的核心，护理质量的评价不是对某位护士的护理技术和服务行为的评判，而是从整个护理团队的行为来衡量护理质量[11]。将团队资源管理模式应用于压疮高危患者的护理管理，强化高危压疮的环节质量，规范高危压疮的防护流程，严格落实防护措施，完善压疮管理的细节，做好压疮防治过程质量监控与持续质量改进，并运用信息管理系统的实时风险提醒功能给予技术上的帮带、指导以及管理上的监测、督导。研究结果显示，观察组HAPU的发生率及严重程度明显低于对照组，压疮护理效果明显优于对照组(P<0.05)，比较差异均有统计学意义。

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朱亚(1966-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2017-04-13

葛学娣，中国人民解放军第一一七医院

原南京军区医学科技创新课题，编号：14MS142

R197.323.4

C

1671-9875(2017)12-1319-04