三种不同术式治疗桡骨远端粉碎性骨折对比观察

张建锋，张士杰 ，刘培林

三种不同术式治疗桡骨远端粉碎性骨折对比观察

张建锋，张士杰 ，刘培林

(濮阳市人民医院骨一科，河南濮阳457000)

目的 比较掌侧锁定加压接骨板术(locking compression plate，LCP)内固定与外固定支架及其联合治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效。方法 120例桡骨远端粉碎性骨折患者，按所选固定手术不同分为掌侧LCP内固定组42例、外固定支架组38例、联合组40例。比较三组患者治疗效果及术后感染、创伤性关节炎、畸形愈合等并发症发生情况。120例患者术后随访1 a。比较三组术后1 a腕关节活动度，并用Garlang-Werleg评分方法评定治疗效果。结果 联合组关节活动度优于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，联合组优良率高于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，差异均有统计学意义(p＜0.05)。三组患者术后感染发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05);但联合组较掌侧LCP内固定组、外固定支架组的创伤性关节炎、畸形愈合等发生率均降低，差异有统计学意义(p＜0.05)。结论 掌侧LCP内固定联合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折可明显改善关节活动度，提高治疗效果，降低术后并发症发生率，优于单一掌侧LCP内固定或外固定支架。

桡骨远端骨折;掌侧锁定加压接骨板术;外固定支架固定术;联合固定

桡骨远端骨折为临床常见的一种骨折类型，发生率高，常由高能创伤引起，骨质疏松、高龄者易发生，以腕部肿胀、明显压痛感、手腕活动障碍为主要临床表现［1］。对于某些稳定性差、复杂的桡骨远端粉碎性骨折，特别是AO C3型骨折，采用闭合手法复位联合一般的小夹板固定效果较差，再移位易发生［2］。通常认为，外伤受力强度和方向、骨骼质量、肌肉牵拉等是造成桡骨远端粉碎性骨折稳定性的重要因素，此不稳定性使得复位不佳或固定不牢，导致骨折畸形愈合［3］。患者常表现为外观畸形、握力减弱、关节活动受限及运动失调、明显疼痛等症状，对患者正常生活和工作造成严重影响。及早进行解剖复位，采取必要固定，同时配合术后科学功能锻炼，可有效防止不良并发症发生。目前临床主要以掌侧锁定加压接骨板术(locking compression plate，LCP)内固定及外固定支架等方式进行AO C3型骨折的治疗。本文回顾性分析120例桡骨远端粉碎性骨折患者临床资料，对三种固定手术疗效进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2016年3月期间濮阳市人民医院120例桡骨远端粉碎性骨折患者为研究对象，所有患者术前均经影像学检查确诊为桡骨掌背侧关节面破裂的粉碎性骨折，均属于AO C3型骨折，均为单侧骨折，按所选固定手术不同分为掌侧LCP内固定组42例，外固定支架组38例，联合组40例。掌侧LCP内固定组，男18例，女24例;年龄21～82(53.6 ±11.3)岁;其中摔伤33 例，交通事故7例，钝器伤2例。外固定支架组:男16例，女22例;年龄 22～81(53.5±11.6)岁;其中摔伤 30例，交通事故6例，钝器伤2例。联合组:男17例，女23 例;年龄23 ～79(53.8±12.1)岁;其中摔伤31例，交通事故6例，钝器伤3例。三组患者性别、年龄、骨折原因等一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 给予臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，对于开放性骨折，先对患者进行清创，再行闭合复位，并对侧方移位，骨折成角等进行纠正。掌侧LCP内固定组:选择掌侧入路，于前臂远端掌侧位置做一纵向切口，约5～8 cm长度，将桡侧腕屈肌和桡动脉间组织逐层分离，使切口扩大以暴露骨折部位。使桡骨远端高度恢复，将桡骨远端锁定加压接骨板置入掌侧，行固定处理，采用普通螺钉(1枚)对近端钢板进行临时固定，对钢板位置进行调整，再采用锁定螺钉(3～5枚)对远端钢板进行固定，后再采用锁定螺钉(3～4枚)对近端钢板进行固定。外固定支架组:在助手维持牵引下，将一衬垫加于腕关节尺侧，使其稍偏向掌屈位，于第二掌骨背外侧做一直切口，并分离至骨，钻孔后将螺钉(2枚)置入，于距骨折线4～6 cm处，从垂直桡骨干方向螺钉(2枚)再次置入，使骨折复位，确定复位完全后，行外固定支架。联合组:先行外固定支架，使骨折完全对位、对线。再选择腕掌侧入路，暴露骨折，对外固定支架进行调整，复位骨折，行桡骨远端LCP固定。

1.2.2 术后处理 手术后第1天即开始引导患者锻炼手指关节，4～6周后将外固定支架拆除，指导患者行腕关节及前臂功能锻炼。定期行X线检查，按每个患者骨愈合程度，灵活调整功能锻炼部位及每次锻炼时间，与此同时，给予物理康复治疗。

1.2.3 观察指标 所有患者术后均进行1 a随访。比较三组患者治疗效果及感染、创伤性关节炎、畸形愈合等术后并发症发生情况。比较三组术后1 a腕关节活动度。

1.2.4 疗效评价 采用改良后 Garland-Werleg评分方法［4］进行评定，主要从主观症状、临床检查、X线片、并发症四个方面进行评价:①主观症状:患者主诉疼痛、活动受限、功能障碍及对生活的影响。②临床检查:对腕关节活动度、握力及外观有无畸形进行检查。③X线检查:测量关节面复位情况、测量掌倾角、尺偏角恢复情况、桡骨短缩度。④并发症:评价关节炎症、手指功能异常及神经损伤发生情况。总得分越高代表疗效越差，具体标准为:0～2分为优，3～8分为良，9～20分为一般，≥20分为差，优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后3个月腕关节活动度比较 联合组关节活动度各指标均优于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 三组术后3个月腕关节活动度比较(x±s，度)

2.2 三组患者治疗效果比较 120例患者术后随访1 a，X线显示骨性愈合。按改良后Garland-Werleg评分方法进行评价，联合组优良率高于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，差异有统计学意义(Z=9.845，P ＜0.05)。见表 2。

表2 三组患者治疗效果比较

2.3 三组患者术后并发症发生情况比较 三组患者术后感染发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05);但联合组较掌侧LCP内固定组、外固定支架组创伤性关节炎、畸形愈合等发生率均降低，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 三组患者术后各并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

对于AO C3型桡骨远端骨折，采取保守治疗效果很不理想，特别是要求功能完全康复患者，一般采取手术进行治疗。手术治疗主要是对骨折行复位、关节面进行重整、并予以关节固定，从而有助于早期进行功能锻炼，尽可能使患者恢复正常功能。

切开复位常选择掌侧切口入路或背侧切口入路，并采用对应位置行接骨板固定。临床经验显示，采用背侧入路接骨板固定存在复位困难、难以固定、可破坏背侧软骨生理结构等问题［5］。Ring 等［6］研究表明，背侧切口入路接骨板固定易出现伸肌腱损伤、激惹等并发症。较之于背侧入路固定，掌侧入路具有明显优势:①桡骨远端掌侧面比较平坦，更易使接骨板平稳置于骨面。②软组织受前方肌肉覆盖，可对接骨板、螺钉等进行保护，有效防止腕关节粘连、断裂等发生。③掌侧解剖，具有清晰复位标志，复位容易进行，且固定更加牢靠。④手术入路更加简单，易达骨折端。⑤不存在破坏背侧软组织操作，保证骨折愈合血供。葛鸿庆等［7］研究发现，在关节面粉碎性桡骨远端骨折治疗上掌侧锁定加压接骨板较背侧接骨板有更好效果。当然，掌侧LCP内固定也有缺陷，对于AO C3型骨折，因桡骨远端关节面粉碎性骨折常同时伴有干骺端粉碎性骨折，并可能累及至骨干部，采用单一掌侧LCP常固定不牢，可出现复位丢失、短缩畸形等意外情况。

外固定支架是一种具有可调控性的固定支架，可对骨折组织血运有效保护，固定牢靠，在保证骨折复位固定效果的同时，也保护软组织。目前认为，外固定支架应用于桡骨远端粉碎性骨折的治疗具有以下优势:①固定牢靠，可将骨折部位撑开或加压以满足复位条件。②操作简便，具有微创性，不影响骨折部位软组织血液供应。③早期简单功能锻炼不受限制。④手术后可调整复位情况。⑤外固定支架容易拆除。黄程川等［8］研究表明，外固定支架治疗桡骨远端骨折，复位效果佳，固定牢靠，术后即可进行早期功能锻炼，有效促进腕关节功能恢复。相比于掌侧LCP内固定，外固定支架费用低、操作简便。

但对AO C3型桡骨远端关节面粉碎性骨折移位显著的患者，采用单一外固定支架较难复位关节面，易引起创伤性关节炎发生。可见，无论是采用单一掌侧LCP内固定还是采用外固定支架都难以达到较好复位、固定效果。

本文结果显示，相较于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，联合组优良率高。三组患者术后感染发生率比较差异无统计学意义;但联合组较掌侧LCP内固定组、外固定支架组创伤性关节炎、畸形愈合等发生率均较低。说明二者联合可明显提高桡骨远端粉碎性骨折治疗效果，并有效降低并发症的发生。

［1］ 柴晟.老年桡骨远端骨折的治疗进展［J］.临床心身疾病杂志，2014，20(s2):69-70.

［2］ 王坤，张新潮.锁定加压接骨板联合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效及并发症分析［J］.中国临床医学，2013，20(3):319-320.

［3］ 黄卫国，马栋.掌侧锁定钛板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的中期疗效比较［J］.中华骨科杂志，2015，35(7):734-740.

［4］ 曹俊培，沈谷丰，陆佳龙，等.掌侧锁定加压接骨板术结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折临床观察［J］.疑难病杂志，2015，14(6):635-637.

［5］ 李大伟，房芳.掌侧切开复位锁定加压钛板内固定与闭合复位外固定架固定治疗桡骨远端骨折的对比研究［J］.中外医学研究，2016，14(10):35-36.

［6］ 惠正广，张镇，李朝顶，等.3种方法治疗桡骨远端骨折的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30(5):494-496.

［7］ 葛鸿庆，陈文治，王君鳌，等.掌侧双柱万向锁定加压接骨板治疗C型桡骨远端骨折37例［J］.中华创伤杂志，2014，30(11):1141-1143.

［8］ 黄程川，马川，黄家骏.磷酸钙骨水泥与自体骨植骨治疗C2型桡骨远端骨折的疗效比较［J］.四川医学，2012，33(3):505-507.

R 687.3

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1008-9276(2017)06-0541-03

2017-01-09

张建锋(1979-)，男，河南省濮阳市人，硕士，主治医师，从事骨科临床工作。

［责任编辑:李平］