层次分析法和医疗技术评估

李彦+刘少楠+聂玺博+杨宁+董志

【摘要】近些年开始，越来越多的医疗技术评估涉及病人的参与，2006年国际卫生技术评估网络机构（InternationalNetwork of hgencies for Health Technology Assessment）的一项调查表明，消费者在决策评估活动中的参与能够扩大评估的视角，提供更加多样、准确的信息…。此外，有病人参与的医疗技术评估更能提高人们对于评估结果的认可性。

【关键词】层次分析法；医疗技术评估；偏好诱导；定量分析

1前言

分析表明，有至少三种方法能够把病人的意见融合到医疗技术评估结果中。第一，病人或者他们的代表可以组成委员会，活跃在医疗技术评估机构中，直接提供自己的意见。在许多国家中，己经存在在某些特定领域病人被邀请参与医疗技术评估的情况。第二，借助于一些定性分析的手段，研究者和决策制定者可以用一种更加系统有结构化的手段统计病人的意见。第三，一些定量分析的手段则可以用于统计病人的偏好。例如质量调整生命年（QALY）这一指标，被广泛用于卫生经济学的评估中，有些是通过标准博弈法（sG），时间交换法（TTO），视觉模拟评估法（VAS）等方法诱导病人的偏好，有些则是通过欧洲五维健康度量表（EQ-5D）间接获得病人的偏好意见。这些方法或多或少己经被用于医疗技术评估领域。

2层次分析法和医疗技术评估

此项研究的目的在于提出层次分析法作为一种新的定量评估病人偏好的手段，并将其应用于医疗技术评估的一个新的领域：权衡病人相关因素在医疗技术评估的重要性以及探索层次分析法能否用于费用效果评估（cost-effectiveness-assessments）中。实际上，德国卫生质量与效率研究所（IQWIG）曾经发表过两项关于层次分析法的研究，本文首先对该研究所的成果进行讨论，然后提出其它层次分析法的可能潜在应用。

层次分析法介绍：多准则决策分析法（Multi-criteria decision analysis）以消费者的每天决策为基准，并且考虑一个产品的各个特征并赋予相应的权重。例如一个产品的设计、颜色、性能等等。层次分析法是在19世纪70年代由美国国家工程院院士、数学家萨蒂（Thomas L.Saaty）在多准测决策分析法上衍生而来。它的特点是通过把复杂问题条理化，将各种因素划分为相互联系但又有序的层次，参照以客观事实为依据的主观判断结构，通过一定的权重比例将专家意见和分析者的意见直接有效地结合起来，将每一层次的元素的重要性互相比较，并进行定量描述，然后再通过数学方法计算所有元素的权重并且排序。整个等级是一个树状结构，将总决定分解为多个附属决策。萨蒂建立的数学算法以配对比较矩阵为基础，计算结果为一个囊括各个决策权重的近似向量，从而分析得出各个元素的重要性。

自2009年开始，德国卫生质量与效率研究所就开始研究层次分析法在医疗卫生领域的应用，至今该研究所共发表55篇相关文章，其中24篇针对卫生机构的管理决策的制定，14篇针对临床指南的发展，7篇针对国家卫生政策，3篇针对卫生创新发展等。这些都在某些程度上反映出层次分析法在多种决策分析上具有广阔的应用前景。

层次分析法在医疗技术评估中的最大难点在于，如何选择合适恰当的结局指标作为层次分析法的分层等级。制定的指标应当便于理解，然而不同层次的标准难免会有重叠部分，这些重叠部分则应该尽可能的最小化。例如在抗抑郁治疗领域，功能性障碍和焦虑有一定的联系，而当这两个分别作为两个指标进行评判时，有可能会导致对某项结局指标的权重过度预测，从而影响整体结果。因此，对于不同结局的准确的定义以及明确它们之间相互影响的具体关系，能够减少實验中潜在因素对结果的误差效应。

与传统的病人偏好定量诱导方法（例如质量调整生命年）不同的是，层次分析法是通过划重点的形式将病人的健康状态分解开来，而传统方法则是直接让病人依照所有健康状态的指标陈述他们的偏好。由此看来，层次分析法能够减少病人在面对复杂问题时，尤其是面对只有两个选项的问题时所采取的折衷的回答。层次分析法的一个优势就在于，它通过将复杂问题分解成若干的配对比较问题，有效减少了病人认知上的负担，能使得结果更加符合病人的真实想法，提供更加准确的实验数据。

尽管医疗技术评估的不同时期和决策制定时都需要病人的参与，但并非所有的病人的偏好都应当被同等考虑，而往往需要通过筛选，配以权重等方式对不同病人的结局指标进行排序处理，并选取一定数量的病人，随后将结果纳入考虑当中。通过层次分析法，我们不仅可以得到病人的偏好，也可以得到不同医疗技术评估的等级排序，甚至也有助于决定哪一项结局指标更为重。该方法也可以帮助判断不同经济评估领域的结局指标的重要性，在药品器械等成本效益的研究上也具有广泛的应用。

3结语

随着医疗技术的发展，越来越多的医疗技术评估涉及病人的参与，我们也应当相信，在未来病人会更加活跃在医疗评估的舞台上，而层次分析法作为一个有力的工具对于融合病人和专家的意见则显得更加关键。德国通过近些年大量的实验己经开始采用这些定性定量的偏好诱导法获得病人的偏好从而实现更加客观完善的评估，我国在这方面起步较晚，目前医疗技术评估也尚不完善，借鉴西方国家的经验可以帮助我们加速推动在这方面的进展。本文通过借鉴德国的研究成果，提出的层次分析法的优势及一定的改进措施，可以使医疗技术评估的结果更加准确，客观。