医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策

李欣

[摘要]我国的医疗事业在不断的发展，医保定点医疗机构是我国一条卫生体制中重要的组成部分，通过医保定点医疗机构可以有效地解决部分地区人员面临的就医难题，但是医保定点医疗机构的医保管理还存在着诸多问题，管理过程中需要面临较多困难，较多人对医保政策存在着误解。本文就是对医保管理中面临的困难及对策进行分析，为相关的研究提供借鉴。

[关键词]医保定点医疗机构；医保管理；困难；对策

医疗保险制度在我国医疗改革的过程中扮演着重要的角色，是我国社会保障制度中的重要部分，涉及到社会的和谐发展和广大人民群众的切身利益，医保定点医疗机构作为医保改革中心，要为了医保改革的初衷和目的开展工作。但是在医保管理过程中还存在着较多的困难，只有将这些困难解决才能够充分的发挥医保定点医疗机构的作用，使医保改革迈向成功。

1医保管理中面临的困难

1.1医保政策培训没有做到人人过关

医保工作的好坏对医院的发展有着至关重要的影响，而医保工作自身有着极强的政策性特征，对医疗过程的各方面都会涉及，是基础性的工作。作为医务人员必须熟练地掌握医保政策，但是由于医保管理起步晚，医保政策执行过程极其复杂，存在着较多的缺陷。随着新医保政策的实施，与之前的医保政策存在着差异，由于医务人员工作量大，医保政策的培训无法及时进行，导致医护人员不能进行全面培训学习，对新医保政策不够全面了解。医保政策对医保管理起着保障性的作用，是做好医保工作的基本前提，从现阶段来看，还无法全面进行医保政策培训。

1.2医保患者出院困难

在较多的医院都存在着医保患者出院困难的问题，医保患者住院的天数相对其他患者较长，这样又会产生医护矛盾。根据我国医保政策的相关规定，必须要充分保证医疗资源科学合理的应用，三级医院在对疑难杂症和危重症患者进行收治的过程中，需要分病情对患者进行诊治。平均住院天数对三级医院也是考核的重要指标，关系着医护人员的工作质量。作为医保患者，在痊愈达到出院标准之后拒绝出院，就会出现无空床的现象，导致重病患者不能够及时住院进行治疗，使国家的医疗医疗资源出现巨大的浪费，而且大医院的医疗资源相对有限，如果病情比较稳定的患者不能及时出院，那么危重患者就会由于时间原因被耽误，可能会危及生命。患者不出院的原因很多——患者和家属自身缺乏相关的医学知识，与医生的意见产生偏离；一些中风和肿瘤晚期患者家属并不愿意将患者接回家中，从而出现了出院难的现象，还有些患者可能会出现恶意欠费的问题，因此有许多大医院并不实行这项政策。

1.3参保人员对医院政策有所误解

参保政策能够保证参保人员合理用药、检查，可以保证有需要的患者进行及时的治疗。但是有许多医院使用的是平均定额结算方式，居民医保政策实行的时间较短，从医保患者角度来说，每个患者每个诊次是不能够超过40元的，而且从年平均人次定点门诊药费来看，不能够超过120元，因此必须要对门诊、患者的平均费用进行控制。但是醫保管理部门在对医保政策进行宣传的过程中，主要就是对医保患者所享有的待遇进行宣传，并没有结合医院的结算方法，这样就导致了参保人员对医院产生误解，使受保人认为每年都会有20万元的医疗费用，在住院时就会要求用好药、多用药，使医疗机构和患者之间产生矛盾难以解决。

2解决医保管理问题的建议

2.1实行科室定额管理制度

在实行科室定额管理制度的过程中需要制定分科定额的标准，这一标准是进行科室定额管理的重点，要想将定额管理工作做好就必须要根据医院的实际情况进行调研、对定额标准进行测算，将前几个社保年度的实际数据作为研究的数据基础，根据各科室日常实际患者数量、人均医保费用变化、自费比例和业务量充分地进行定额管理制度的制定，保证定额管理标准在测算时能够满足医院住院费用的基本标准，在此基础上才能够保证科室定额管理的顺利进行。针对上述情况，可以实行扣罚处理办法使用定额标准进行科室管理，可以保证公平性与合理性，医疗患者在治疗时能够合理用药、治疗、检查，对医疗费用能够进行科学控制。

2.2实行每月全院及各科医保费用通报制度

每月都通过资源自身的行政网络对各个科室的医保制度进行控制，而且每一个医院的医保专员也应该明确医保费用制度。如果是在3000元以下或是超过了定额，那么患者就需要进行自查，医院医保中心要每月定期对这些医保患者的实际情况进行说明，尤其是在结算审核中，必须要将涉及到的费用问题及时的进行汇报，使得各个科室都能够对医保费用问题进行详细的了解。

2.3建议医保机构加强对医保结算方法的研究

随着社会的不断发展，我国的医疗机构病谱也在发生着一系列的变化，在这一过程中，我国城市的主要疾病也发生了改变，心脏病、心血管疾病和恶性肿瘤的人群越来越多，而且这些疾病大多数为慢性疾病，有着极其昂贵的医疗费用，使患者有着较大的经济压力。因此医保机构能进一步研究优化医保结算方法，既保证医保基金的安全，又兼顾到医院的费用压力，为患者提供最佳的诊疗方案，

3结论

经过多年医保管理的探索，笔者也积累了一定的管理经验和体会。本文拟就相关问题的一些具体做法进行简要的探讨，还要进一步的完善。