精细化管理在降低罂粟碱致静脉炎发生率中的应用效果

张宏强 蒋顺仙 王双燕 郭茜

作者单位：322000 浙江省义乌市中心医院

精细化管理是应用程序化、标准化、数据化和信息化手段，组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行。盐酸罂粟碱是一种鸦片类生物碱，具有抗血管痉挛、扩张血管及镇痛的作用［1］，为预防断指再植、再造及各类皮瓣血管危象的发生，术后常用药7～10d。肌肉注射易引起注射部位发红、肿胀或疼痛、硬结［2］；静脉微量泵入给药具有方便、快速、流速易控、药物浓度稳定等特点，近年来成为临床上常用的给药方式［3］。但外周静脉炎发生率较高。本文探讨精细化管理降低罂粟碱致静脉炎发生率的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年3月至6月本院持续外周静脉输注罂粟碱药液7～10d患者100例（对照组），男48例，女52例；平均年龄（38±1.12）岁。静脉炎发生率为100%，每例发生静脉炎3～5处。2013年7月至10月持续外周静脉输注罂粟碱药液7～10d患者100例（观察组），男56例，女44例；年龄（33±1.23）岁。应用精细化管理预防静脉炎的发生，比较开展精细化管理前后静脉炎发生率。

1.2 方法 （1）成立精细化管理小组：小组成员10名，1名责任组长担任组长，1 名在读护理硕士任副组长，护士长担任辅导员，组员由8名护士组成。其中主管护师4名，护师3名，护士3名。通过精细化管理应用因果关联分析图及柏拉图分析，按照 80/20 原则选定要因，再进行真因验证，最终确定4个原因：①药物因素：罂粟碱 pH 值（2.4～5.3）低。②人的因素：护士静脉输液治疗知识缺乏、主动评估不够，风险意识不强；医师方面，参与度低、知识缺乏；患者方面，认知合作程度、疾病因素、知识缺乏、个人因素。③环境因素：重视不够、培训不够、质控不够。④方法因素：持续泵入药浓度过大，时间长，加重对血管的刺激和机械性损伤。（2）设定目标值：精细化管理小组能力为90%，按精细化方法给出的公式计算出目标值。目标值=现况值-（现况值×改善重点×组能力）=100-（100×1×0.9）=10。目标设定为：经过精细化管理，罂粟碱注射致静脉炎发生率降至 10%。（3）改进措施： 针对以上4个真因，全体组员通过头脑风暴法（BS法）又称智力激励法寻求改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、组能力等指标进行评分，按80/20原则共拟定4个对策进行改善实施。针对以上要因，全体组员应用PDCA循环来解决罂粟碱注射泵泵入所致静脉炎发生率高的问题：①加强与医师沟通：共同重视静脉炎的预防，降低罂粟碱泵入浓度。采用水胶体敷料（康惠尔）代替透明敷贴固定留置针，有效减少血栓性静脉炎的发生。康惠尔是一种水胶体敷料，由半透性聚酯背衬和水胶粘性物质组成，透气性好、柔软舒适，固定更可靠，可减少牵拉与摩擦，避免留置针与血管壁的摩擦而造成的机械性损伤；由于其有良好的闭和吸附性，透气防水［4］，阻挡细菌侵袭，保持穿刺部位干燥，减少感染机会；同时其提供了湿性的闭合环境，有利于上皮细胞的迁移、再生和修复［5］，并减轻疼痛。②护理方面加强培训：在护理质量讲评会上进行罂粟碱药理性质、不良反应及静脉炎评分标准的学习，引起护理人员对于罂粟碱所致静脉炎的足够重视，加强并落实静脉炎的观察和巡视；建立静脉炎预防、观察、处理流程，做到静脉炎早发现、早处理；缩短套管针留置部位更换的时间，由原来3～5d缩短为＜36h；尽量避免下肢静脉泵入，采取比较粗或弹性较好的上肢静脉，如静脉血管条件差，必须选择下肢静脉，可选择两条静脉通路交替进行泵入，有效降低因血管选择不当而引起的静脉炎。③加强管理监督：精细化小组成员成立专项质控组，责任护士每日自查患者情况，质控小组成员每日不定期抽查、组长每周抽查罂粟碱致静脉炎发生情况，每2周组员集会，对检查所存在的问题进行分析，查找原因提出整改措施。在护理质量讲评会中将检查结果综合分析、总结，针对重复、普遍出现的问题，组织科室成员进行讨论分析其原因，制定持续改进策略，并作为下一个循环中的持续改进重点，由质控小组在随机抽查中追踪验证措施的落实并实施效果评价，检查结果纳入年终绩效考核成绩。（4）评价方法：比较开展精细化管理前后静脉炎发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料用%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施精细化管理后，罂粟碱致静脉炎发生率显著下降，由实施前的100%降至5%，按精细化方法计算：目标达成率=［（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）］×100%-［（5-100）÷（10-100）］×100%=105.55%，进步率=［（改善后数据-改善前数据）/改善前数据］×100%=［（5-100）/100］×100%=95%。观察组静脉炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 开展护理精细化管理降低患者外周静脉炎的发生率 开展精细化管理后，组员带动全科人员参与管理，更新静脉治疗观念，关注静脉治疗新技术、新方法，应用评判性思维分析问题、解决问题。在治疗前能正确评估，选择合适的血管通路装置，发现问题及时给与干预措施，规范静脉治疗各环节。开展精细化管理后静脉炎发生率显著降低。

3.2 开展精细化管理后护士静脉输液治疗相关知识认知水平提升 静脉输液治疗是一项侵入性治疗，随着《护士条例》及《侵权责任法》等相关法律法规的出台，护士在执行静脉输液治疗所承担的法律风险在增加。本次精细化管理，护理人员将评判性思维应用到静脉炎的护理中，实现个体化原则，有助于探索静脉炎的最佳护理方式。通过学习《输液治疗护理实践指南与实施细则》及“静脉输液相关药学知识”，开展精细化管理后，通过严格培训考核护理人员的静脉治疗理论知识认知水平得以全面提升。

3.3 开展精细化管理促进了静脉输液流程标准化 我国近年来在静脉输液专业化进程中做了大量工作，但与国外相比，无论是操作规程还是实践标准，无论是护士法律意识还是对患者权利的重视都还有相当大的差距。本次精细化管理中，参照《输液治疗护理实践指南与实施细则》，护士通过评估患者输入药物的性质、住院时间长短、患者外周静脉现状等，根据《血管通路装置选择指引表》选择正确的血管通路装置，促进静脉输液流程的标准化实施。

3.4 开展精细化管理促进护理人员的综合素质 全面提升精细化管理作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，效果令人满意。组员学会各种精细化工具的应用，主动静脉治疗意识和风险防范意识增强，人性关怀能力及评判性思维应用能力增强等，这些成绩的取得满足组员的个人成就感。 精细化作为一种有效的管理方法，其优势是全员均享有更高的自主权、参与权和管理权，充分开发组员智慧，激发热情，使每位组员的个人价值得以实现，促进组员综合素质全面提升。