付德才教授运用清热凉血调营法治疗乙型肝炎相关肝衰竭临床经验*

李燚光 华 忠 过小叶 付德才

无锡市第五人民医院 中西医结合科 (江苏 无锡， 244005)

付德才教授师从全国名老中医、著名中医肝病专家杨世忠教授，目前系江苏省中医药学会肝病专业委员会副主任委员、无锡市知名肝病中医专家，从事中西医结合肝病诊疗工作30年，积累有丰富的临床经验。肝衰竭是临床上的危急重症疾病，病理特征为肝细胞大面积坏死，肝功能急剧恶化，治疗效果差，死亡率高，属中医“黄疸(急黄、瘟黄)、肝瘟”范畴。付教授在继承前辈医家“诸病黄家，但利其小便”，“治黄需解毒，毒解黄易除”和“治黄必治血，血行黄易却”、“治黄要治痰，痰化黄易散”[1，2]、凉血活血[3]等治疗原则基础上，提出清营凉血解毒健脾法在乙型肝炎相关性急(亚急)性肝衰竭、慢(加亚急)性肝衰竭的临床治疗上取得了良好效果。笔者有幸随付师侍诊，学习中医治疗肝衰竭经验并将之应用临床实践，现概述如下，供同行参考。

1 病因病机及临床表现

乙型肝炎相关性肝衰竭病因为感受湿热疫毒之邪，加之人体正气不足。其病机为疫毒侵袭，或伏邪日久，肝阴暗耗，气机不畅，脾气虚损，毒、热、湿蕴结于肝胆，邪热化火，疫毒内陷而发病。肝阴被劫，疏泄失常，胆汁失于常道，黄疸迅速加深，目黄、身黄、小便黄赤，肤色如金，胁肋胀痛刺痛，心烦易怒；湿邪阻遏气机，恶心呕吐，神疲乏力，纳呆痞满；湿蕴肌表，见皮肤搔痒；或毒陷心包、蒙蔽清窍，伤及营血，神志异常，谵妄躁动、抽搐，嗜睡，进而神昏；热毒入营动血，迫血妄行，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，脉弦滑或数；热毒灼津生痰，脾气运化失职，瘀阻脉络、聚水内停，致臌胀、悬饮，脘腹或胀或痛，小便短赤，或癃闭；病情进展至亡阴之证，可见大汗淋漓，或汗出如油，色黄而粘，或四肢厥冷、脉细微欲绝而厥脱。付师认为肝衰竭病理因素归纳为湿、热、疫毒、瘀、虚，早期肝衰竭湿热毒火炽盛，邪实为主；中期肝衰竭湿热毒瘀胶着，正气不足；后期正气虚损为主，脾、肝、肾受损，亦夹湿热稽留，表现为虚实夹杂证，正虚邪恋。

2 临证治疗心得

乙型肝炎相关性肝衰竭治疗应对不同时期及不同并发症辨证治疗，均围绕清营、凉血、解毒、健脾、柔肝、补肾进行，但侧重不同。除常规中药内服外，常配合中药保留灌肠，中药敷贴等外治法。

2.1 肝衰竭前驱期及早期 付师认为肝衰竭早期为感受疫毒之邪，热毒炽盛，邪盛正气不虚或正气偏虚，邪正相争，此时应驱邪为主。慢加急性肝衰竭常是伏邪里发，表现为湿热里证，见身目尿黄，便结，纳呆，泛呕，舌红苔黄腻或白厚腻；或兼见表证不解，见恶风、发热、头身痛、皮疹等。需要重用通腑泻热之品直折鸱张热毒[4]，有截断之功。表证未解者酌情配伍银翘散、桑菊饮等清里兼解表微汗以驱表邪。若邪热化火，疫毒内陷，病情急剧进展为瘟黄，表现为黄疸迅速加深，见烦躁不宁或高热口渴，呕恶频繁，纳呆，疲惫困重明显，胁灼胁痛，舌红绛苔黄燥，脉弦大或弦滑数。需清营凉血救阴、泻火解毒，应及早使用大黄、黄芩、黄连、栀子、紫草、白花蛇舌草、龙胆草、水牛角等，配合通腑攻下灌肠等治疗。此阶段时间较短，如不予雷霆之力截断治疗，不足以力挽狂澜。

2.2 肝衰竭恢复中后期 肝衰竭中后期表现为湿热毒邪胶着，而正气虚损明显，故付师重视扶正祛邪。肝衰竭中后期类似阳黄向阴黄转化，此阶段黄疸不甚鲜明，蕴结肌肤，类似“阴黄”，临证则投黄芪、党参、茵陈、赤芍、鳖甲、田七、郁金、茜草、青蒿、柴胡、丹皮、栀子、佛手、香橼等药物。此阶段持续时间较长，并发症较多，需坚守调整，以防邪毒复炽。

2.3 肝衰竭神志异常 肝衰竭进展至热毒炽盛，毒陷心包，湿邪阻遏神窍可致神昏，常出现反应迟钝，计数能力差，或认知功能下降等失神表现，或有谵妄、烦躁不安等性格改变，或目光晦暗、嗜睡等。付师认为此时需急予安宫牛黄丸，或配伍水牛角(大剂量)、玄参、莲子心、菖蒲等开窍醒神清心之剂，此为防治神昏凶险逆证的关键。

2.4 注重补脾气养肝阴 付教授认为肝衰竭之阴黄由于肝郁湿阻导致，早期患者感染湿热疫毒，肝气不疏，克伐脾土，日久则脾虚不能运化水湿致水湿困阻，气机不畅致络脉瘀阻。此外，由于病程长，或因错用或过投寒凉药物，热证逐渐减少，湿邪则迁延缠绵，正气渐虚，肝脾肾受损，故虚实夹杂常见。肝为刚脏，体阴用阳，主升主动，调节一身气机，其病以实证为主，其虚多为肝阴虚、肝血虚，故养肝阴尤为重要，但不可使用滋腻之品，防助湿胶着，常选用白芍、生地、枸杞、石斛、五味子等。

《金匮要略》: “见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”，肝衰竭常见症候有周身困乏、纳差、恶心、呕吐、腹胀等脾胃病表现，治疗应重视顾护脾胃后天之本，故柔肝健脾化湿之品在治疗肝衰竭时较重要。

2.5 并发症中医外治法 肝衰竭患者常并发内毒素血症、肝性脑病等并发症，付教授改良周仲瑛教授应用大黄通腑退黄、荡涤热毒、通腑开窍之法[5，6]，采用大黄煎剂(生大黄30～50g，枳实10 g，芒硝6 g，黄连6g，赤芍30g，石菖蒲5g) 保留灌肠，控制血氨，促醒，改善肝性脑病症状。而消胀贴是付教授中药敷贴治疗肝衰竭患者腹胀症的协定处方，由大黄，芒硝，薄荷，陈皮，莱菔子等组成，常用消胀贴敷脐周及肝区，对中毒性鼓肠，肠胀气，腹水均有较好疗效。

3 病案举隅

王某，男，37岁，因“间断乏力、纳差十余年，加重伴尿黄半月”于2015年09月09日入院，无肝炎家族史，十年前发现感染HBV，乏力纳差间断发作，入院前半月乏力纳差症状加重，尿色深黄。外院查肝功能ALT：2789.8U/L，AST：2884.2U/L，TBil：150.8μmol/L，DBil：97.1μmol/L，Alb：38g/L。彩色超声波仪检测肝脏：肝内回声增粗，腹腔淋巴结肿大，胆囊壁水肿，脾略大。入院后查：肝功能:ALT:1457.2U/L，AST:942.6U/L，TBil:244.5umol/L，DBil:166.9umol/L，Alb:31.4g/L；AFP：109.83ng/ml；HBV标志物：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性，甲型、丙型、丁型、戊肝病毒标志物均阴性，HBV DNA:1.3×107IU/ml，凝血功能PT 25.3s，INR 2.23，PTA 35%。入院查体：面色晦暗，皮肤黏膜黄染，巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心率65次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下正常，剑突下3cm，无压痛，叩诊肝浊音界存在，肝区有叩击痛，脾肋下未及，移动性浊音阴性，神经系统检查无异常。入院诊断：病毒性肝炎乙型慢加亚急性肝衰竭。入院后予保肝降酶、改善微循环及促进肝细胞再生、抗感染、补充能量、输注白蛋白、改善凝血功能治疗，予拉米夫定抗病毒。入院后胆红素迅速升高TBil:553.7umol/L，因病情进展快，消化道症状明显，病情危重，且患者家庭经济困难，无法行人工肝及肝移植术治疗，予加强中医药治疗。

一诊(2015年09月22日)肝功能:ALT:149.7U/L，AST:109.8U/L，TBil:528umol/L，DBil:348.5umol/L，Alb:34.7g/L；凝血功能PT 22.4s，INR 1.91，PTA 42%。患者乏力明显，发热(38℃)，时有恶心呕吐，呃逆，纳差，食量少，口干口苦，身、目、尿黄加深，大便干结，肝臭，寐不安。舌红苔黄厚腻脉弦滑。中医：急黄(瘟)；证属热毒炽盛，浊气上逆，当苦寒通下之药直折热毒以防内陷，予犀角地黄汤合茵栀清肝汤加减，方药：水牛角、丹皮、垂盆草、败酱草、赤芍、金钱草、白茅根各30g，生地、茵陈、当归、紫草、丹参各20g，木香、栀子各10g，白花蛇舌草40g，青蒿15g，柴胡6g，白芍25g，甘草3g，生大黄5g。6剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分2 次服(其余内服中药煎服方法相同)。同时予中药汤剂高位灌肠，方药如下：赤芍、大黄各30 g，黄芩、麸炒枳实各10 g，芒硝、黄连各6g，石菖蒲5g，6剂。水煎取汁100 ml，分2次高位保留灌肠，1次/d。

二诊(09月29日)肝功能:ALT:82.5U/L，AST:105.3U/L，TBil:367.7umol/L，DBil:237.7umol/L，Alb:34.7g/L；凝血功能PT 19.1s，INR 1.56，PTA 53%。患者无发热，仍乏力，纳食少，恶心感好转，无呕吐，口干，口苦，身目尿黄，大便略干，肝臭好转，夜眠好转，停高位保留灌肠，续予原方14剂。

三诊(10月12日)肝功能:ALT:65.7U/L，AST:103.5U/L，TBil:257umol/L，DBil:178.5umol/L，Alb:36.7g/L；凝血功能PT 18.5s，INR 1.5，PTA 56%。患者无发热、肝臭，乏力感好转，纳食少，无明显恶心，无呕吐，口干，晨起口苦，尿色黄变淡，色红，苔薄黄，脉弦。原方去水牛角，予加三棱、莪术各10g加强软坚散结作用。

四诊(10月19日)肝功能:ALT:38.4U/L，AST:65U/L，TBil:160.5umol/L，DBil:118.9umol/L，Alb:35g/L；凝血功能PT 16.7s，INR 1.38，PTA 62%。付师辨证为肝著病，肝胆湿热兼气滞血瘀，方药如下：木香、柴胡各10g，枳实、川楝子、陈皮各15g，法半夏12g，砂仁 3g，白芍25g，赤芍150g，北沙参、茯苓、丹参各30g，郁金、紫草、茜草、白术、当归各20g，甘草5g。共7剂。

五诊(10月26日)肝功能:ALT:35U/L，AST:62.8U/L，TBil:132.2umol/L，DBil:96.8umol/L，Alb:40g/L；凝血功能PT 14.5s，INR 1.15，PTA 81%。患者夜眠差，入睡困难，夜间肝区隐痛，舌质瘀斑，付师辨证肝胆湿热兼血瘀阻络，原方加三棱、莪术各10g，酸枣仁15g，远志20g，7剂。

经五诊治疗后患者症状改善，复查肝功能:ALT:29.9U/L，AST:51.6U/L，TBil:109.7umol/L，DBil:76.1umol/L，Alb:37.3g/L；凝血功能PT 15.1s，INR 1.21，PTA 75%,好转后出院。

六诊(11月15日)患者偶有乏力感，目干涩，纳食可，纳食不香，下肢乏力，肝区隐痛，夜间明显。付师立活血柔肝健脾治则，予归芍复肝煎加减治疗：丹参、生黄芪各20g，赤芍、、垂盆草各30g，田基黄、郁金各15g，广木香、炒当归、白芍、三棱、莪术、茯苓、炒白术、山楂各10g等，以此方为基础调整治疗1月，肝功能复常，症状消失，间断复查均正常。

4 讨论

此患者伏邪日久，肝阴暗耗，复受湿热之邪，发病急骤，毒、热、湿蕴结于肝胆，郁热熏蒸，发为瘟黄。重用通腑泻热、清营凉血、泻火解毒之法，内服、外治中药同用，付师及时阻止疫毒内陷，邪陷心包等并发症的出现，其后热毒逐步消减，正气逐步偏虚，脾气不足，瘀血阻络，肝阴虚耗，付师又予清热利湿同时，适当采用活血健脾理气柔肝祛瘀之法，经治疗患者胆红素明显下降，症状明显改善；恢复后期患者主要表现为湿热稽留兼脾气虚、肝阴虚，经及时调整方案，患者痊愈。肝衰竭属于急危重症，并发症多，死亡率高，常规治疗费用高，付师通过中医药清热凉血调营法治疗肝衰竭取得较好疗效，为临床开拓治疗该病的新思路。

[1] 赵伯智.关幼波肝病杂病论[M].北京:世界图书出版,1994:107.

[2] 北京市中医院.关幼波临床经验选[M〗.北京:人民卫生出版社,1979:23.

[3] 汪承伯，贺江平.凉血活血中药对慢性肝炎伴胆汁淤积的病理修复作用——附63例报告[J].中华传染病杂志,1992,10(4):231-232.

[4] 阮清发，康旻睿，康素琼.康良石教授治疗亚急性肝衰竭经验总结及应用[J].中国中医急症,2014,23(3):458-459.

[5] 赵智强.略论周仲瑛教授的毒邪学说及临床应用[J].南京中医药大学学报，1999，15(3):170-171.

[6] 樊莹.周仲瑛教授治疗重型肝炎经验[J].中国中医急症，1997，6(4):165-167.