危重病患者静脉血栓形成的研究进展

张兴荣，陶晓根

（安徽省立医院南区重症医学科（ICU），安徽 合肥 230036）

血栓形成可以导致严重心脑血管方面疾病，其中肺栓塞、大面积脑梗死可以直接致死和致残，此类患者往往预后很差。静脉血栓方面疾病具有一定的发病率，在住院患者中尤其危重病患者亦有较高的发病率，可增加死亡率[1]。深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）是最常见的静脉血栓疾病，在大手术后及危重病患者人群中，其发病率较高，往往可能导致较严重的并发症。有研究显示，可导致肺动脉高压[2]等并发症。甚至出现意外死亡和严重伤残，这对该病的治疗及预防提出了巨大挑战。下面详细阐述国内外研究进展情况。

1 病因和发病机制

血栓形成有三要素，其一是血管壁的改变，其二是血液性质方面的改变，其三是血流的变化。三种要素中任何一种要素的存在，都可以导致血栓的形成，继而出现一系列的临床表现和并发症。非住院患者和住院患者均可能会发生深静脉血栓，住院患者中危重病患者尤其具有较高的深静脉血栓发病率。

危重病患者具有较多的发病危险因素，进而在病程的不同阶段可以导致深静脉血栓的发生。危险因素中原发性因素包括：抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、V因子突变、Ⅻ因子缺乏等；继发危险因素方面包括：高龄[3,4,5]、肥胖[6]、各种情况导致的卧床制动、静脉置管、口服避孕药、血液粘度增高、恶性肿瘤等。大手术后[5]、脑卒中偏瘫及昏迷患者卧床时间长、肢体活动少，将导致血流淤滞、血小板增多，易发生静脉血栓；血管外伤、医源性血管穿刺致血管损伤，可导致血栓形成；某些疾病致血液处于高凝状态，亦可发生静脉血栓；有研究显示，围手术期钠不平衡可发生深静脉血栓[7]，肿瘤化疗可增加发生率[8]，疗养院人群发生率增高[9]。一旦发生深静脉血栓，将可能导致严重的后果。ICU危重病患者具有更多危险因素，多发伤、大手术后、静脉置管、机械通气、血液净化、使用镇痛镇静药物等等，多数患者被动卧床和制动，导致深静脉血栓发生机率大大增加。

2 临床表现和诊断

深静脉血栓形成的临床表现方面，分为不同时期，同时根据具体的情况其症状和临床特征也可能有较大差异。一项研究显示，全膝关节置换术后无症状深静脉血栓的发生率达18.3%[10]。血栓形成多表现为疼痛、肿胀、肢体皮温升高。辅助检查方面，血管超声检查、血管造影、核素显像等都是明确诊断的手段，其中多普勒超声检查是最常用的手段，诊断的准确率高[11]，价格相对低廉，临床普通应用，静脉血管造影是明确诊断的金标准。实验室检查方面，有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、D二聚体等，其中D二聚体检测对早期发现和诊断静脉血栓具有较高的临床参考价值[10-13]，检测便捷且价廉，临床使用十分广泛。血小板水平检测，有研究证实[14]，可以作为早期静脉血栓发生风险的评估指标，血小板水平不断升高患者具有血栓形成高风险，提醒需要积极的预防措施应用以避免发生静脉血栓。

3 DVT的治疗

急性期治疗最重要，治疗的首要目的是预防严重并发症发生，其严重并发症是肺栓塞，同时缓解临床症状，积极治疗将大大降低并发症的发生，降低患者病死率以及致残率。

急性期治疗的手段包括非手术疗法及手术方法。非手术疗法主要包括静脉溶栓、药物抗凝、置入静脉滤器、弹力袜应用；手术方法包括经导管溶栓、经导管取栓、静脉切开取栓。发病时间短且有良好手术条件患者，建议行手术治疗溶栓或取栓治疗；无手术条件及溶栓条件时，则需要充分药物抗凝治疗，可以预防深静脉血栓严重并发症肺栓塞的发生，常规抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法令等，研究显示新药达比加群酯治疗儿童血栓效果好[15]，不同患者更多口服药物如利伐沙班、阿哌沙班等可以选择应用达到良好效果[16-17]，根据发病不同时期及病情严重程度适宜选择不同药物及使用疗程。

4 DVT的预防

危重病患者具有发生深静脉血栓的多种危险因素，一旦深静脉血栓发生将可能加重全身病情，影响伴发疾病的治疗，同时深静脉血栓本身的严重并发症亦可导致患者重要脏器功能受损甚至死亡，故积极预防深静脉血栓的发生更加重要，越来越多的学者研究深静脉血栓的预防策略，使具有多种危险因素的危重病患者避免深静脉血栓及其并发症的发生。

深静脉血栓的预防分为药物预防和非药物预防。药物预防，包括肝素、低分子肝素、华法令等药物使用，根据不同患者选择合适药物应用。研究显示，依诺肝素应用使腹部大手术围手术期血栓发生率更低[18]，他汀类药物可以有效预防血栓发生[19]。但药物使用存在出血风险，有出血风险和出血倾向患者则不能使用，尤其是部分危重病患者使用抗凝药物存在禁忌症。非药物预防，包括早期活动[20]、增加被动运动、压力梯度长袜、气压泵应用[21]等，为避免出血风险发生或存在药物应用禁忌症，可选择使用非药物预防方法，联合使用多种非药物预防方法，亦可达到很好预防效果。

5 结 论

危重病患者发生深静脉血栓的危险因素较多，深静脉血栓的严重并发症肺栓塞可能给危重病患者带来致命的打击，对危重病患者的重要脏器功能产生不可逆转的损伤，增加此类患者的死亡率以及致残率。深静脉血栓的治疗方法已较多，手术方法和非手术疗法均可达到一定的治疗效果，但不同的治疗方法都存在一定的风险和禁忌症。越来越多的国内外研究学者，对危重病患者人群深静脉血栓的预防提出了更多的预防策略和思路，预防至关重要，可以最大程度上减少危重病患者静脉血栓及其并发症的发生。预防性的新药不断问世，其具有更少的出血风险和副作用；非药物预防的方法相继应用，为存在较高出血风险及禁忌症的患者提供了更多的选择方案，达到了很好的预防效果。预防血栓的工作已积极开展，实施效果仍不理想，需要更多的指南方针制定以提高依从性降低血栓发生率[22]。目前已有较多的预防和治疗策略及方法，但危重病患者深静脉血栓及其并发症仍有发生，将来需要更多和更进一步的研究来指导临床工作。