评《杏林四十年临证手记》

人民卫生出版社(北京，100021)

郝胜利

湖北省知名中医舒鸿飞在脑梗死和脑膜瘤手术后仍顽强笔耕，著成《杏林四十年临证手记》。是书约27万字，分“学术见解”、“学医方法”和“临床心得”三章，已由人民卫生出版社于2013年12月出版，并于2014年6月和2015年7月重印。

医书之价值，以是否合乎临床实际而别其优劣。若脱离临床，其理论虽精，文笔再好，亦非上乘之作。观本书的最大特色，在于始终能结合临床实际，使读者能学以致用。笔者因工作需要曾对全书通读，觉得有如下几个特点。

内容丰富，雅俗共赏

舒老主要在门诊工作，所接触的病种广泛，因而是书内容涉及内、外、妇、儿、五官科的疾病。书中既有经方桂枝汤等的运用体会；也有时方如升降散的临床心得；还有当代医家自创的“专方”如夏度衡教授的“肝胃百合汤”的验证。其内容可谓丰富。

书中“专方”和“单方”，以《中医杂志》等期刊上介绍的为主，也有《中医临证备要》等书的经验方，亦有作者自创的“头痛六味饮”。作者搜集的“专方”和“单方”，有1000余首，惟以是否符合临床实践作为取舍的标准，未曾亲自验证者概不采用，故收录的专方仅138首，单方26首，可谓严谨。

在“验证专方集成”里，以辨病施治为主，列出“通用方”；以辨证施治为辅，举出加减法。如白细胞减少症以三棱补血汤治之，倘有阴虚内热之证者，加苦参，若有阳虚见证者，加淫羊藿。可见，辨病与辨证相结合是其特点。

原作者对“白术前仁汤”的方义并无解释。但舒老谓：“本方以大剂量白术健脾以止泻为君，因脾胃主运化，脾气升清，胃主降浊，清升浊降，运化正常则泻止。辅以前仁，‘另开支河’，‘利小便即所以实大便’。加山楂炭意在一则取其健脾止泻之功，二则取其收敛固涩作用。”如此则对原方治疗水泻的机理阐释得恰如其分。

一学生感冒一周，用中西药治疗，发热不退，断为暑湿，经用藿香、苡仁、香薷和葛根等，3剂后发热得退。但劳动数天后，寒热又作，并伴气虚之证，辨为劳复，遂用生脉饮为主，佐以小柴胡汤。三诊时诉，恶寒虽消失，但仍发热，用补中益气汤为主，佐六一散而愈。由此可见老师辨证施治之功底，选方用药之灵活。

一患者口疮40余天，伴胸闷，苔白腻而厚等，当地数医治疗无效。询之素有口疮，又于劳动后汗出淋雨而致，辨为痰湿遏于外，虚火郁于内，故治当先解外以化痰湿，后治内而补阴虚。王肯堂指出，阴火得湿愈焰，遇水益炽，这正是本例“滞水”后加剧之故。因“滞水”所致之痰湿不除，则虚火无从治疗，因而在治疗时要先标后本。故先用清热化湿祛痰法，以藿朴夏苓汤加减，后用引火归原法治其虚火而愈。孰先孰后，治标治本，当权衡具体情况而定。

总之，本书雅俗共赏，既可供初学者、中医院校学生参考，也可作为家庭日常备用书，其对疑难病的治疗思路和变法的运用等，即使是久于中医临床者亦不无启迪作用。

资料翔实，注重实效

是书每个医案或专方、单方下，附有“按语”或“运用体会”，多为经验有得之悟，虽寥寥数语，却钩玄提要。如在引用古代医家论述时，多恰到好处。以三棱补血汤中黄芪补气，却配伍破血之三棱为例，就引用了张锡纯：“无瘀亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”此语的引用道出了二者配伍的奥妙。

有的还将两案进行对比，分析其异同。在“三七、西洋参粉治癃闭”下：“与桔梗、琥珀药对相比较而言，彼治急性者，此治慢性者；彼则取效快，此则见效慢。”如此则使读者从中开拓思路，扩大视野。

作者在验证专方过程中发现：一是有些专方还不止作者所介绍的主治病种，如“舒肝开肺方”就能治疗肠梗阻；二是中医某些理论有其不足，如临证须用一分为二的观点来看“治吐血三要法”；三是有些专方在运用时，有一主症即可，不必悉俱；四是某些专方服后有“瞑眩”现象。这些来自于实践中的体会，写得十分翔实。

将他人效方运用于自己和家人，能实事求是，令人信服。如作者患口疮，动辄10余天不愈，经用西药不效。一次试用引火归原法，8剂而愈。小孙女间歇性腹痛三月余，疑为肠痉挛，处以小建中汤合乌梅丸，8剂而痛止。

对一些中医有争议的问题，如大剂川芎治疗头痛，作者搜集古今资料后用大剂川芎为主组成”头痛六味饮”，不仅治愈了自己的头痛，而且验证50余例，疗效满意。补阳还五汤中，黄芪究竟多大剂量合适，作者通过临床病例观察后认为，从30g开始，以后可根据病情变化和服药后有无副作用逐渐加量，而不必拘于120g之说，这一看法颇合临床实际。

一人盛夏感寒，诊时着长大衣在烈日下曝晒，仍恶寒无汗，舒老据证迳用麻黄汤而安。盛夏敢用麻黄汤，自是有胆有识。是知治病当以病机、证候为依据，不能徒以节令而遮蔽眼目。从经方应用的验案归纳出“经方应用四个要点”。以上表明，舒老不仅善用经方，而且还有所发挥。

对今人所创立的专方，舒老亦根据病情而加减：如“项背腰脊强痛方”是老师常用之方，一患者腰痛每次发作即用此方3～5剂而痛止。一次腰痛发作，自用此方7剂不止，舒老询其腰痛与既往无异，唯背脊稍感恶寒，即加入一味狗脊而痛止。方随病而选定，药随证而加减，体现出了舒老的用药经验。

文笔流畅，语言优美

第一是讲究修辞手法的运用，追求某种韵律美。如“发愤钻研中医理论，潜心从事中医临床，业余兼职教学”。“发愤”、“潜心”与“业余”，“钻研”、“从事”与“兼职”，“理论”、“临床”与“教学”都形成了十分工整的对仗。“重视博览，更重精读”等六个“重视”和“更重”形成了排比句。这些对仗和排比句的运用无疑既增强了说服力，也使读者有明显的节律之感。

“胃下垂升提加重，和胃降逆收功”；“高血压潜镇无效，涤痰祛瘀得降”；“阳痿病温肾加剧，清利湿热获瘳”；“胆囊炎清泄不应，温肝暖中取效”。句中“加重”、“无效”、“加剧”和“不应”都是疗效不好之意，而“收功”、“得降”、“获瘳”和“取效”，则是疗效满意之谓。这同义或近义词的变换运用，既使语言富于变化，增加了句子的表现力，也给读者以艺术的感受。

“如附子、细辛配麻黄则解表，配大黄则通里，一味药的更换使治有表里之异。麻黄、杏仁、甘草配桂枝则散寒，配石膏则清热，一味药的差异使治有寒热之分。人参、干姜、甘草配白术则理中焦，配附子则救下焦，一味药的改变则治有中下之别。”句中“解表”与“通里”、“散寒”与“清热”、“理中焦”与“救下焦”，均是工整的对仗。“更换”、“差异”与“改变”，“异”、“分”与“别”则是同义词的变换运用。这里同时运用了对仗与同义词的变换，生动活泼，是语言美的体现。

第二是运用了照应和过渡的方法，做到了前后的内容连贯，加强了本书的整体性。“在‘学术见解’下已经论述了辨证论治有一定的局限性，辨病论治则存在着一定的片面性。因此，余在临证之际，既讲究辨证论治，又注重辨病论治。”“余喜将经方与时方合用，这已在‘合方运用萃要’述及，这里要介绍的是升降散与四逆散的合用。”这类照应的运用，它既使前后的内容相互联系起来，加强了整体性，又避免了前后内容的重复。

“运用经方，固然必须抓住主症……但还要注意煎服之法和饮食调理，否则会功亏一篑。”“临床上急性胆囊炎属实热者固然多见，但本例却属虚寒。”“成功的经验固然需要总结，失败的教训也需要吸取。”前者是表示进一层之意，后二者则向相反的方向转化，故均用表示过渡的关联词语“固然”，使前后的内容彼此连贯，加强了文章的整体性。