难治性继发性甲状旁腺功能亢进的超声表现与实验室指标的相关性

李 军，王宏桥，李秀梅，宁春平，姜彩云，周茂平，李 强，刘春晖

(1.青岛大学，山东 青岛 266000；2.青岛大学附属医院超声医学科，山东 青岛 266000)

慢性肾病患者可继发甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism， SHPT)，病情严重时可抵抗活性维生素D冲击治疗，即难治性SHPT[1]。随着血液透析治疗的普及，SHPT发病率随之增高，可达55.7%[2]。难治性SHPT可累及心血管、神经等多个系统[3]，严重影响患者生活质量。实验室检查作为甲状旁腺功能亢进的常用手段，可反映疾病状态并评估预后[4]，但易受环境及其他肿瘤等因素干扰。超声检查便捷、无创，可直观监测甲状旁腺增生的发生、发展过程。本研究分析甲状旁腺超声与实验室指标间的相关性，为监测SHPT提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年5月—2017年3月于我院就诊、经手术治疗的难治性SHPT患者30例，男12例，女18例，年龄33～68岁，平均(48.8±10.0)岁，透析龄12～173个月，平均(78.70±35.39)个月。纳入标准：①因尿毒症规律进行血液透析(每周3次，每次3～4 h)；②规律服用罗盖全或经维生素D冲击治疗，治疗效果不良，符合日本透析治疗协会2008年发布的难治性SHPT诊断标准[5]；③接受手术治疗，术后病理为甲状旁腺增生。排除桥本甲状腺炎患者。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9超声仪，ML6-15线阵探头，频率9～10 MHz，根据二维超声所示甲状旁腺深度调节探头频率。CEUS时采用线阵9L探头，造影剂采用声诺维，注入5 ml生理盐水振荡摇匀后备用。检查时属患者仰卧，头略后仰充分暴露颈部；扫查范围自颌下至胸骨上窝，充分扫查两侧颈前区。二维超声确定疑似甲状旁腺位置后，经肘静脉团注声诺维悬液1.5 ml，之后快速推注生理盐水5 ml，依次对各结节行造影检查并存储图像。造影过程中确保造影区域包括甲状旁腺及正常甲状腺组织，造影剂完全消退后再次推注造影剂，时间间隔大于10 min。

1.3 图像分析 由2名观察者独立进行图像分析，测量值取二者的均值。于二维超声图像观察甲状旁腺位置、大小(甲状旁腺的长、宽和厚度)、形态、回声特点及内部血供情况。分析CEUS图像并观察甲状旁腺增强时间、增强强度、增强后大小(甲状旁腺的长、宽和厚度)及未增强区域大小。根据公式：体积=长×宽×厚×0.52[6]，分别计算每个甲状旁腺的二维超声体积、造影后体积、未增强区域体积、增强区域体积(造影后体积-未增强区域体积)。将所有经手术证实为甲状旁腺增生的二维超声甲状旁腺体积及增强区域体积相加获得甲状旁腺体积和、增强区域体积和。

1.4 实验室检查 记录术前2天内血清钙、血清磷、iPTH、血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、血清白蛋白水平，计算校正血清钙及校正血清钙磷乘积：校正钙=血清钙+(40-血清白蛋白)×0.02[4]；校正血清钙磷乘积=校正血清钙×血清磷。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以±s表示，对甲状旁腺体积和、增强区域体积和与实验室检验指标间行Pearson相关分析，r<0.4为相关性差，0.4≤r<0.6为相关性中等，r≥0.6为相关性好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前超声检出106枚疑似增生甲状旁腺，手术证实105枚，其中与超声符合104枚(超声定位1枚术中未探及，1枚证实为颈部淋巴结；手术获得1枚胸骨后甲状旁腺而超声未检测到)。

2.1 二维超声特点 经手术证实的104个增生的甲状旁腺体积均增大，边界清晰。其中椭圆形65个(65/104，62.50%)、浅分叶状30个(30/104，28.85%)、深分叶状9个(9/104，8.65%)。97个(97/104，93.27%)回声不均匀，其中14个(14/104，13.46%)甲状旁腺内可见无回声区(图1A)，9个见环形(9/104，8.65%)、3个见弧形(3/104，2.88%)，2个见点、簇状(2/104，1.92%)强回声；7个(7/104，6.73%)回声均匀。102个(102/104，98.08%)甲状旁腺周边及内部见较丰富血流信号。

2.2 CEUS特点 100个(100/104，96.15%)甲状旁腺呈均匀略高增强或等增强(图1B)，边界清，起始增强时间早于周围正常甲状腺组织(2 s以内)；4个(4/104，3.85%)甲状旁腺增强后不均匀强化，可见充盈缺损。

2.3 相关性分析 30例患者甲状旁腺体积和为(3.14±2.13)cm3，增强区域体积和为(3.32±2.14)cm3。 iPTH为(1 785.76±971.84)pg/ml，血清钙为 (2.56±0.21)mmol/L，校正血清钙为(2.04±0.07)mmol/L，血清磷为(2.31±0.50)mmol/L，校正血清钙磷乘积为58.25±12.62，ALP为(501.39±544.43)U/L。

甲状旁腺体积和、增强区域体积和与iPTH呈正相关(r=0.48、0.50，P均=0.01)，与血清钙、血清磷、校正血清钙、校正血清钙磷乘积、ALP均无相关性(P均>0.05)，见表1。

表1 甲状旁腺体积和、增强区域体积和与实验室指标的相关性

图1 患者男，48岁,难治性SHPT A.二维超声示左侧中上部甲状旁腺，内可见低回声区(箭)； B.造影后为均匀等增强(箭)

3 讨论

传统的实验室检查指标iPTH、血清钙、血清磷等可预测甲状旁腺增生程度[7-10]、甲状旁腺活性及疾病预后情况[8]。超声检查无创、便捷，是监测甲状旁腺的重要方法，并可评估SHPT的严重程度[9]，鉴别导致iPTH升高的非甲状旁腺亢进的原因。

本研究中难治性SHPT患者增生的甲状旁腺可呈椭圆形、浅分叶及深分叶等形状，但边界清；结节呈低回声，93.27%(97/104)回声不均。研究[10]报道正常甲状旁腺多呈中等强度回声，而甲状旁腺增生时腺体内细胞成分增多，脂肪组织减少，导致回声减低且不均匀。本组98.08%(102/104)的增生甲状旁腺血流信号丰富，考虑为细胞增生活跃、功能亢进所致[11]。二维超声图像所示低回声或无回声区域造影后均可见增强，与原发性甲状旁腺功能亢进CEUS表现相似[12]，提示难治性SHPT细胞活性强，可能具有自主分泌功能。增生的甲状旁腺主要需与结节性甲状腺肿及颈部淋巴结相鉴别。增生的甲状旁腺多位于甲状腺之外，探头按压时与甲状腺间可有相对运动，而CEUS可鉴别位于甲状腺内的甲状旁腺，甲状旁腺增强多早于甲状腺结节。颈部淋巴结CEUS表现为由内向外门样增强而甲状旁腺增强为由周边向内。

研究[13-14]认为甲状旁腺细胞增生、细胞数增多均可引起iPTH升高。本研究显示甲状旁腺体积和、增强区域体积和与iPTH水平呈正相关，提示其可反映甲状旁腺细胞增生和代谢水平。iPTH的增高还受甲状旁腺肿瘤等疾病和骨化三醇等药物的影响[15]，而超声图像可直观反映甲状旁腺功能亢进的累积效应，监测疾病的进展。本研究显示超声测量的甲状旁腺体积和与血清钙、血清磷、校正的血清钙、校正血清钙磷乘积、ALP无相关性，分析原因可能为难治性SHPT患者的甲状旁腺可自主分泌激素[16]，其分泌可能不受钙磷代谢影响。

本研究的局限性在于样本量较少，可能对结果造成一定影响；且未纳入非难治性SHPT患者进行对照研究。

总之，本研究结果显示超声测量甲状旁腺体积可反映甲状旁腺活性状态，二维超声联合CEUS可为诊断和监测SHPT进展提供参考。

[1] 张建荣，张凌．慢性肾脏病继发性甲旁亢．北京：人民军医出版社，2010：143-144．

[2] 卜彦屏,吴甫民.血液透析患者血清钙磷控制与继发性甲状旁腺功能亢进症的横断面研究.中国现代医药杂志,2013,15(12):14-17.

[3] 朱玮,陈君雪.继发性甲状旁腺功能亢进症的基础与临床研究.实用临床医药杂志,2004,8(3):18-21.

[4] 郭德明.慢性肾功能不全患者血清甲状旁腺激素水平的变化分析.中国临床新医学,2016,9(9):811-812.

[5] Guideline Working Group, Japanese Society for Dialysis Therapy. Clinical practice guideline for the management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients. Ther Apher Dial, 2008,12(6):514-525.

[6] Tominaga Y. Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease. Ups J Med Sci, 2006,111(3):277-292.

[7] 陈孜瑾,蒋钻红,汪知玉,等.超声评估维持性血液透析患者甲状旁腺增生的临床价值和相关因素分析.中国血液净化,2017,16(2):108-112.

[8] 刘倩.终末期肾病患者血管钙化机制进展.中国中西医结合肾病杂志,2015,16(7):657-658.

[9] 梁星新,王保钢,李凡,等.常规超声评估继发性甲状旁腺功能亢进的严重程度.中国医学影像技术,2016,32(11):1664-1667.

[10] 梁星新,杜联芳.正常甲状旁腺的超声影像特征分析.临床超声医学杂志,2015,17(12):813-816.

[11] 任冰冰,卓莉,彭丽丽,等.继发性甲状旁腺功能亢进的超声诊断.中国超声医学杂志,2016,32(2):104-106.

[12] 姚晓爱,姜涛,童冠圣,等.不同影像学检查方法对原发性甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺病灶的定位诊断价值.中国医学影像技术,2016,32(7):1043-1046.

[13] 王笑云,周富华.肾性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺细胞增生与凋亡.中华肾脏病杂志,1999,15(4):233-235.

[14] 孙彬,王笑云,周富华,等.尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺增生的临床与病理研究.南京医科大学学报(自然科学版),2002,22(2):94-96.

[15] 汪永辉,汪贤聪,林玲,等.难治性继发性甲状旁腺功能亢进的治疗进展.临床肾脏病杂志,2015,15(2):125-127.

[16] 王笑云,王宁宁.慢性肾衰继发性甲旁亢的诊治.医师进修杂志,1999,23(3):93.