脉压对老年2型糖尿病患者心脏结构和功能的影响

王庆庆,马雯妍,夏纪筑,李明星,范 英

(西南医科大学附属医院超声科,四川 泸州 646000)

糖尿病患者动脉僵硬度高于正常人，易导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大[1-2]。随着年龄的增长，血管的退行性变使动脉硬化程度加剧，糖尿病患者的脉压会进一步上升。本研究旨在采用三维斑点追踪技术评价脉压正常与脉压升高的非高血压老年2型糖尿病患者的心脏结构和功能变化。

图1 三维斑点追踪检测左心室射血分数及整体纵向、圆周、面积和径向应变

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—6月我院确诊为2型糖尿病患者76例，男37例，女39例，年龄60～84岁，平均(66.0±7.5)岁，均符合2010年中国防治指南规定的糖尿病诊断标准，排除高血压、明显冠状动脉斑块形成或狭窄及严重心律失常者。将患者分为糖尿病合并高脉压组(n=36，24 h脉压≥60 mmHg)和糖尿病合并正常脉压组(n=40，24 h脉压<60 mmHg)。另选取年龄、性别匹配的健康志愿者40名为对照组，无糖尿病、高血压及冠心病病史，并经心电图、常规超声心动图及实验室检查证实均无器质性心脏疾病。本研究经西南医科大学伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Vivid E9 彩色多普勒超声诊断仪。受检者取左侧卧位，平稳呼吸，全程记录三导联心电图。以M5S探头(频率3～5 MHz)行常规检查后，换4V-D探头于标准心尖四腔切面采集左心室全容积图像(帧频≥心率的40%)。选择“4D LVQ”功能键，在线分析心脏收缩功能，系统自动计算左心室射血分数及整体纵向、圆周、面积和径向收缩期峰值应变(图1)。

1.3 左心室构型 按照Ganau等[3]的分型标准，根据左心室质量指数(left ventricular mass index, LVMI)和相对室壁厚度(relative wall thickness, RWT)将左心室分为4种构型：①正常构型，RWT<0.45且LVMI正常(男：<125 g/m2；女：<110 g/m2)；②向心性重构，RWT≥0.45且LVMI正常；③向心性肥厚，RWT≥0.45且LVMI增高；④离心性肥厚，RWT<0.45且LVMI增高。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。分类资料以频数表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 与对照组、糖尿病合并正常脉压组比较，糖尿病合并高脉压组24 h收缩压显著升高，24 h舒张压显著降低，24 h脉压显著增加(P均<0.05)。糖尿病合并高脉压组的空腹血糖较对照组显著升高(P<0.001)。糖尿病正常脉压组空腹血糖、24 h收缩压、24 h舒张压也较对照组升高(P均<0.05),见表1。

2.2 常规超声测值比较 糖尿病合并高脉压组的LVMI较对照组和糖尿病合并正常脉压组升高(P均<0.05)，糖尿病合并高脉压组的左心室内径、室间隔厚度和RWT较对照组增加(P均<0.05)。糖尿病正常脉压组各常规测值与对照组差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)。

2.3 左心室几何构型的比较 3组间左心室构型的构成比差异有统计学意义(χ2=8.428,P=0.015)，正常构型在对照组中最多见(34/40,85.00%)，而向心性重构和向心性肥厚在糖尿病高脉压组中最多见(14/36，38.89%；表3)。

2.4 三维左心室收缩功能的比较 糖尿病合并正常脉压组仅整体纵向应变较对照组减低(P<0.05)；糖尿病合并高脉压组的三维左心室射血分数及整体纵向、圆周、面积和径向应变均较对照组和糖尿病正常脉压组降低(P均<0.05)，见表4。

3 讨论

脉压反映动脉的顺应性，随年龄增长而逐渐升高。研究[4-5]表明，高脉压会增加心血管事件和死亡的风险，且这一现象在糖尿病患者中尤为显著。本研究76例老年非高血压糖尿病患者中，高脉压的发生率为47.37%(36/76)；与对照组比较，糖尿病正常脉压组的左心室构型无明显差异，但糖尿病合并高脉压组的LVMI和向心性构型所占比例均较其余2组增加；提示高脉压显著影响老年糖尿病患者的左心室构型。脉压增大是动脉硬化的标志，可导致收缩末期的反射波提前返回，增加了左心室后负荷和室壁张力，且随着病程进展，糖尿患者的左心室肥厚进一步加剧。但同样的情况也发生于除糖尿病患者以外的其他人群中；Libhaber等[6]发现，经规则降压治疗13个月后的高血压患者中，24 h脉压和日间脉压仍是左心室异常构型的预测因子；Toprak等[7]发现，青年人群中，脉压增高也与左心室向心性肥厚有密切联系。

表1 3组一般情况比较

注：与对照组比较，&:P<0.05,*:P<0.001；#:与糖尿病合并正常脉压组比较，P<0.001

表2 3组常规超声测值的比较(±s)

表2 3组常规超声测值的比较(±s)

组别左心室内径(mm)室间隔厚度(mm)左心室后壁厚度(mm)RWTLVMI(g/m2)二维左心室射血分数(%)糖尿病合并正常脉压组(n=40)45.04±4.608.98±1.198.73±1.060.41±0.0583.23±16.82 64.03±7.01糖尿病合并高脉压组(n=36)46.36±4.52*9.46±1.24*9.16±1.550.42±0.05*92.40±22.34*#64.42±8.82对照组(n=40)44.06±5.028.83±1.028.75±1.140.40±0.0383.03±17.4365.35±6.34F值3.3233.0511.3863.7423.3160.360P值0.0310.0450.2540.0360.0410.699

注：*：与对照组比较,P<0.05；#:与糖尿病合并脉压正常组比较,P<0.05

表3 3组左心室构型构成比的比较[例/名(%)]

表4 3组三维左心室收缩功能的比较(%,±s)

表4 3组三维左心室收缩功能的比较(%,±s)

组别三维左心室射血分数整体纵向应变整体圆周应变整体面积应变整体径向应变糖尿病合并正常脉压组(n=40)60.69±6.00-17.13±2.61*-17.80±2.69-29.08±3.9749.05±8.87糖尿病合并高脉压组(n=36)56.68±7.47*#-14.26±3.04*#-15.06±2.84*#-25.58±4.35*#39.65±8.25*#对照组(n=40)60.76±5.47-18.39±3.00-18.88±3.03-30.24±3.6450.97±9.00F值5.42221.32118.44618.93118.985P值0.006<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：与对照组比较，P<0.05；#:与糖尿病合并正常脉压组比较，P<0.05

本研究采用三维斑点追踪技术，发现糖尿病合并正常脉压组整体纵向应变较对照组减低，提示此类患者多数左心室构型正常，心肌收缩功能的受损较局限。由于位于心内膜层的纵行心肌纤维耗氧量大，压力高，收缩能力强，较中层的环形心肌纤维更易受到缺血缺氧等不利因素的影响；此外心内膜下冠状动脉的细小分支分布密集，即使冠状动脉血供发生微小异常也会受累[8]。因此整体纵向应变发生明显异常多先于其他方向。同理，左心室正常构型的高血压患者也仅出现纵向应变的降低[9-10]。

本研究中的糖尿病合并高脉压组三维左心室射血分数和整体纵向、圆周、面积及径向应变均较另外两组显著减低。孙鹏飞等[11]采用三维斑点追踪技术，发现高血压伴左心室向心性构型患者多方向收缩期应变减低。Cong等[12]发现与正常孕妇相比，合并先兆子痫的孕妇表现出明显的左心室离心性肥厚和纵向、面积及径向应变值下降。另外，在中重度主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全患者中，明显的左心室向心性肥厚和离心性肥厚也伴随多方向的收缩功能减低[13]。本研究中，糖尿病合并高脉压组的左心室向心性构型(包括向心性重构和向心性肥厚)显著多于其他两组，左心室收缩功能的损害也更加广泛、严重。

本研究的局限性：①为单中心回顾性研究，样本量相对较少，故还需进一步多中心大样本的研究加以证实；②由于GE 4D LVQ软件本身的限制，无法在三维模式下获得扭转的相关参数。

总之，随着年龄增长，动脉硬化导致的脉压升高可能加重2型糖尿病患者心脏损害，而常规超声心动图联合三维斑点追踪技术则可检出亚临床结构和功能异常。

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