磨玻璃结节样多灶性肺腺癌CT征象与病理对照

李月月，罗学毛，张 鑫，陈 萍，兰 勇，龙晚生*

(1.中山大学附属江门医院放射科，2.病理科，广东 江门 529030)

2016年国际肺癌研究会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)公布的肺癌分期建议将具有磨玻璃结节特征的多灶性肺腺癌(multifocal lung adenocarcinoma with ground glass, MLA)作为多灶性肺癌中的单独一类[1]。MLA的发病率逐渐增加，且随着高分辨CT的普及和应用，MLA的检出率日益增高[2]，但对MLA研究相对较少。本文回顾性分析16例MLA患者的MSCT特征与病理结果，以提高对MLA的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2016年12月于我院行CT检查、影像学表现为肺内多发磨玻璃结节的16例患者资料，其中男2例，女14例，年龄41～73岁，平均(55.6±8.1)岁。患者均于CT检查后1个月内接受手术治疗并获得病理学结果。患者均无原发肿瘤病史，有吸烟史2例，长期粉尘接触史1例。12例为健康体检发现，2例因呼吸系统症状就诊，2例因胸背痛就诊。16例患者均为多发病灶，其中13例患者为2个结节，2例为3个结节，1例为4个结节，共36个病灶。病灶位于同侧肺者14例，位于双侧肺者2例。所有入选病灶最大径均<3 cm。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquillion 64层螺旋CT机。患者取仰卧位，深吸气后屏气扫描，扫描范围从肺尖到肺底，包括两侧锁骨上区和腋窝。管电压120 kV，管电流250 mAs，FOV 320 mm×320 mm，准直64×0.625 mm，扫描层厚0.5 mm。将原始数据传输至Vitrea Workstation工作站，并进行多平面重建。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上工作经验的胸部放射诊断医师分别阅片，记录病灶的部位、形态、密度、毛刺征、分叶征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征及瘤肺界面，有分歧者经双方讨论后共同决定。磨玻璃结节是指肺窗显示的局限性密度增高但不掩盖经过的支气管血管束者[3]。磨玻璃结节依据是否含有实质成分，分为纯磨玻璃结节或部分实性结节。

1.4 病理诊断 将术后标本均经常规固定、包埋，连续切片后行HE染色。组织病理学诊断依据2011年IASLC、美国胸科学会及欧洲呼吸学会联合公布的肺腺癌国际多学科分类标准[4]。病理诊断均由2名具有高级职称的病理医师讨论后确定。

诊断标准：①不典型腺瘤样增生(atpical adenomatous hyperplasis, AAH)，局灶性病变(直径≤0.5 cm)，上皮细胞轻、中度不典型增生，沿肺泡或呼吸性支气管壁生长，无间质性炎性反应和纤维增生；②原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)，局灶性病变(直径≤3.0 cm)，肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润；③微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)，局灶性病变(直径≤3.0 cm)，腺癌细胞以贴壁式生长为主且浸润灶≤0.5 cm；④浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)，局灶性病变(直径≤3.0 cm)，病变浸润范围>0.5 cm。将AAH和AIS归为浸润前病变[4]。

依据病理结果将36个病灶分为浸润前病变组(n=7)、MIA组(n=20)和IAC组(n=9)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，3组CT征象的比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义，3组间两两比较时P<0.017为差异有统计学意义。

2 结果

36个病灶病理结果均为非黏液型，浸润前病变7个，包括3个AAH，4个AIS，20个MIA(图1)，9个IAC(图1、2)。

2.1 MLA的CT征象 36个病灶中，圆形/类圆形19个(52.78%)、分叶征19个(52.78%)、毛刺征12个(33.33%)、空泡征13个(36.11%)、血管集束征12个(33.33%)、瘤肺界面清楚32个(88.89%)。

2.2 3组病灶CT征象比较 浸润前病变组7个(7/7，100%)病灶均表现为纯磨玻璃结节；MIA组12个病灶(12/20，60.00%)表现为纯磨玻璃结节，8个(8/20，40.00%)表现为部分实性结节；IAC组仅1个病灶(1/9，11.11%)表现为纯磨玻璃结节，余8个(8/9，88.89%)表现为部分实性结节。

3组间纯磨玻璃结节、毛刺征、空泡征及血管集束征的差异有统计学意义(P=0.001、0.002、0.016、0.0001)。浸润前病变组与IAC组间纯磨玻璃结节、毛刺征、血管集束征差异有统计学意义(P=0.001、0.003、0.001)；MIA与IAC组间毛刺征、空泡征及血管集束征差异有统计学意义(P=0.014、0.014、0.001)。浸润前病变、MIA、IAC病灶的毛刺征、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征比例逐渐增多(表1)。

表1 3组MLA病灶CT征象比较[个(%)]

注：#：与浸润前病变组比较，P<0.017；*：与MIA组比较，P<0.017

图2 患者女，63岁，右肺上叶IAC A.CT示右肺上叶部分实性结节，可见分叶征、毛刺征和空泡征； B.病理镜下示肿瘤细胞部分贴壁生长，浸润灶>0.5 cm(HE，×200)

3 讨论

美国胸科医师协会(American College Of Chest Physicians， ACCP)将MLA定义为起源于磨玻璃结节，可发展为伴实质性成分结节[2]。2016年，IASLC建议将MLA作为多灶性肺癌中单独一类[1]，同时，提出MLA的TNM分期建议：T分期由T分期最高的结节决定，后面括号内加结节数目。MLA表现为肺内多发磨玻璃结节，即纯磨玻璃结节或部分实性结节。随着高分辨MSCT的普及，肺内磨玻璃结节的检出率显著提高，既往对孤立性磨玻璃结节已有大量研究[5-7]，而表现为多发磨玻璃结节的MLA的影像学表现成为近年的研究热点。

本组男女性别比为1∶7，其中有吸烟史者仅2例，可见MLA更常见于女性及非吸烟患者，与既往研究[8]结果相符。研究[9]认为恶性磨玻璃结节发生淋巴结及远处转移概率较低，但随访发现患者有新发磨玻璃结节的倾向。本组16例患者未发生淋巴结及远处转移，其中2例患者于术前随访过程中，肺内发现新发磨玻璃结节，并证实为AIS，与上述观点一致。

肿瘤细胞贴壁式生长导致局部肺组织密度增加，单位像素内气含量减少，即产生磨玻璃密度。无周围组织浸润和肺泡腔塌陷时，CT图像表现为纯磨玻璃结节；若肿瘤细胞浸润、肺泡壁萎陷及刺激纤维组织增生，则表现为部分实性结节。Lee等[10]发现纯磨玻璃结节可为AAH、AIS或MIA，部分实性结节则主要为MIA和AIC。本组20个病灶表现为纯磨玻璃结节，其中浸润前病变7个，MIA 12个，IAC 1个；16个病灶表现为部分实性结节，MIA 8个，IAC 8个，与上述观点一致。肿瘤细胞生长过程中未被破坏、替代的肺泡结构的CT表现为病灶内<5 mm的点状低密度透亮影，即空泡征。分叶征、毛刺征是由于肿瘤生长分化速度及浸润程度不同导致结节边缘出现分叶和毛刺[6,11]。肿瘤细胞的浸润性生长、纤维化收缩或肺泡壁塌陷的CT表现为胸膜凹陷征、血管集束征。在对孤立性磨玻璃结节的研究[6]中，空泡征、分叶征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征被认为是诊断周围型肺腺癌的典型恶性征象。本组分叶征显示率最高(19/36，50.00%)，除胸膜凹陷征(4/36，11.11%)外其余各征象出现率均>30%。胸膜凹陷征是由于肺腺癌中实性成分纤维化收缩引起[12]，而本组邻近胸膜病灶较少且多表现为纯磨玻璃结节，故胸膜凹陷征显示率较低。本组结果显示，浸润前病变、MIA、IAC的典型恶性CT征象显示率逐渐增高，且毛刺征、空泡征及血管集束征显示率3组间差异有统计学意义。IAC组毛刺征、空泡征及血管集束征的出现率高于MIA组，但浸润前病变组与MIA组间上述典型恶性CT征象差异无统计学意义，分析原因为浸润前病变、MIA处于腺癌早期且直径均较小，导致上述恶性征象表现不明显。肺腺癌的发生发展是一个由AAH进展为AIS、MIA至IAC的过程，本研究结果显示，随着病变浸润程度的发展，纯磨玻璃结节的显示率逐渐降低，而上述典型恶性CT征象显示率逐渐升高，反映出MLA病灶的CT特征与病理结果的一致性。

本组32个病灶(32/36，88.89%)瘤肺界面清晰。Nambu等[12-13]将表现为磨玻璃结节的肺腺癌CT表现与病理切片对照研究发现，该征象是由于肺腺癌病灶边缘的肺泡壁厚度突然改变所致，与表现为磨玻璃结节的炎性病变不同，由于液体渗出及炎性细胞浸润，炎性病变周围边界多不清楚。

总之，本研究结果提示综合分析多发磨玻璃结节的CT征象，有助于术前诊断MLA。

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