三维能量多普勒超声评估宫腔粘连患者子宫内膜容受性

马云飞，杜联芳，李宏波*，吴意赟 ，张玫玫，强 也

(1.南京中医药大学附属医院超声医学科，江苏 南京 210009；2.上海交通大学附属上海市第一人民医院超声医学科，上海 200080)

图1 子宫最大纵切面并测量ED为0.76 cm 图2 三维能量多普勒模式下测得EV为2.46 cm3、VI为4.750、FI为24.942、VFI为1.185

子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚泡的能力，是受精卵着床的关键，可影响胎儿和胎盘发育[1]。良好的子宫内膜容受性是成功受孕的关键之一。宫腔粘连是指各种原因致子宫内膜发生创伤，子宫内膜局部形成创面，进而纤维化导致粘连[2]。宫腔粘连好发于有宫腔操作史的患者，最常见的临床表现为继发月经量减少，甚至闭经，严重者可导致不孕。近年来，人工流产率呈上升趋势，宫腔粘连发病率亦有逐渐升高的趋势[3-4]。目前宫腔粘连的治疗主要有宫腔镜下手术治疗、激素治疗、中药治疗等[5-7]。对中重度宫腔粘连患者的治疗首选宫腔镜下手术，宫腔镜检查亦是诊断宫腔粘连的金标准，但亦可造成新的宫腔粘连[8-10]。因此，对于宫腔粘连患者，为减少甚至避免宫腔镜检查，寻求一个安全、有效、无创评估内膜容受性的方法至关重要。本研究探讨经阴道三维能量多普勒超声评估宫腔粘连患者内膜容受性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年6月—2017年5月我院经宫腔镜确诊为宫腔粘连患者49例，排除6例排卵功能不正常患者，余43例纳入研究，年龄21～38岁,平均(30.5±5.5)岁。根据1978 年 March提出的分类标准：将宫腔粘连分为轻度粘连(粘连呈菲薄或纤细状态，小于1/4的宫腔发生粘连，宫腔的上端以及输卵管口表现正常，宫腔的形态无异常)、中度粘连(粘连的范围未累及子宫壁，1/4～3/4的宫腔发生粘连，宫腔的上端以及输卵管口有闭锁，宫腔形态发生变化)、重度粘连(粘连肥厚、严重，累及子宫壁，超过3/4的宫腔发生粘连，宫腔的上端以及输卵管口完全闭锁，宫腔的形态发生畸形)。根据宫腔镜检查结果对宫腔粘连程度分为轻度粘连组(n=17)、中度粘连组(n=18)、重度粘连组(n=8)。

1.2 仪器与方法 所有患者均于排卵日接受检查。采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，腔内容积探头，频率5～9 MHz。检查前嘱患者排空膀胱，取截石位，行经阴道三维能量多普勒超声检查。显示子宫最大纵切面并测量内膜厚度(endometrial thickness， ED；图1)，固定该平面，首先启动能量多普勒功能键，将子宫完全包绕，取样框比子宫略大，再启动三维功能键，后启动超声诊断仪自带的VACOL分析软件，勾勒内膜轮廓，并获得内膜体积(endometrial volume， EV)及内膜区血管指数(endometrial vascular index，VI)、血流指数(endometrial flow index， FI)、血管血流指数(endometrial vascular flow index， VFI)，见图2。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示。3组超声参数测值比较采用单因素方差分析，两两组间比较采用Bonferroni法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组EV值差异有统计学意义(P<0.001)，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。3组ED、VI、VFI差异均有统计学意义(P均<0.05)，两两比较显示轻度粘连组和重度粘连间、中度粘连组和重度粘连组间ED、VI、VFI差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1和图3～5。

3 讨论

子宫内膜容受性受内膜厚度、容积、形态、血流供应、局部内分泌改变、生长因子的分泌等诸多因素影响[1]。子宫内膜活检监测内膜状态，发现胞饮突是评价子宫内膜容受性的金标准，因有创性，限制了其应用[1,11-12]。目前,子宫内膜容受性的蛋白检测以及基因检测虽有一定的研究进展，但投入临床运用尚需较长时间[12-13]。超声检查因具有安全、无创、无辐射、对胎儿无不良影响等诸多优势，已被用于评估内膜容受性。以往超声检查评估子宫内膜容受性主要集中于ED、分型及子宫动脉的阻力指数、搏动指数。EV较ED能更精确反映内膜的大小。整个子宫接受子宫动脉的供血,但与妊娠率非直接相关。对备孕者,子宫内膜的血流灌注是真正有价值的预测指标。而目前国内彩色多普勒超声检测子宫容受性主要集中于子宫动脉的阻力指数、搏动指数，有关内膜血流的研究较少。部分学者[14]分析内膜血流也仅限于二维模式下半定量地评估内膜血流情况。而三维能量多普勒超声及其体积分析软件可真实反映子宫内膜的体积并定量评估内膜区的血流情况[15-16]。

表1 三组间超声参数的比较(±s)

表1 三组间超声参数的比较(±s)

组别EDEV(cm3)VIFIVFI轻度粘连组(n=17)0.56±0.093.32±0.594.32±5.5123.39±4.501.20±1.75中度粘连组(n=18)0.45±0.112.13±0.32*2.11±2.3525.82±2.750.56±0.64重度粘连组(n=8)0.55±0.09*#1.20±0.40*#2.90±2.15*#23.83±3.610.75±0.61*#F值11.5026.186.651.906.34P值<0.001<0.0010.0030.160.004

注：*：与轻度粘连组比较，P<0.05；#：与中度粘连组比较，P<0.05

图3 轻度粘连组三维能量数据图 图4 中度粘连组三维能量数据图 图5 重度粘连组三维能量数据图

宫腔粘连患者多具有月经量少的临床表现，少数甚至闭经[5]。本研究中43例患者均表现为月经量少。在排卵日进行三维能量多普勒超声检查，发现轻度、中度、重度粘连患者EV差异均有统计学意义，而轻度粘连和中度粘连患者间ED差异无统计学意义。采用经阴道超声测量ED评价子宫内膜容受性是目前大多数生殖医学中心较常用的检测方法之一。子宫内膜的变化可反映内膜的功能状态，有学者[17]认为子宫ED是预测体外受精胚胎移植结局的重要因子，人绒毛膜促性腺激素注射日ED小于7 mm的患者,胚胎种植率和妊娠率较低。最新研究[15-16]表明，以内膜容积小于2 ml评估胚胎移植患者更精确。本研究亦发现宫腔粘连备孕者，EV较ED更适合评估内膜容受性。本研究内膜区三维能量多普勒血流参数中，轻度粘连组和重度粘连组、中度粘连组和重度粘连组间均仅VI、VFI差异有统计学意义(P<0.05)。内膜的血供状况代表内膜的功能状态，三维能量多普勒超声检查对宫腔粘连患者内膜区血流定量有一定的价值，但对于不同程度粘连患者间血供差异还需进一步探索。首先宫腔粘连的患者EV均偏小，对内膜区血流检测需一个对微弱血流检查更敏感的手段，三维能量多普勒超声相较于传统超声已有突破，本研究在轻度粘连与重度粘连患者间发现部分指标有统计学差异，故推测增大样本量将有更多的指标来反应轻度、中度、重度宫腔粘连患者内膜区的血供差异。

综上所述，三维能量多普勒超声为宫腔粘连患者评估内膜容受性提供了一个安全、无创的新途径，EV对子宫内膜容受性有较好的预测价值。

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