耳鸣医师疗法的基本理念

刘蓬

耳鸣是一个极为常见的病症,据初步估计,普通人群中约20%的人存在耳鸣,其中约20%需求医[1],在求医的患者中约20%比较严重[2],这对于中国来说是一个庞大的群体。耳鸣患者能得到有效治疗者甚少,无论在当今的西医界还是中医界,对耳鸣的认识都相当模糊,成为世界医学难题之一。2014年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布的《耳鸣临床实践指南》[3]明确指出:原发性耳鸣的原因不明,不能治愈;唯一被推荐的治疗方法是认知行为疗法(CBT)[4],这种疗法只有心理医生才有资格施行,对其他应用于临床的各种治疗方法,有的明确反对(如药物治疗、膳食补充剂、rTMS等),有的利弊有待进一步验证(如声治疗)或证据太少、不予置评(如针灸治疗)。这大致代表了目前西医界对耳鸣的认识水平,耳鸣患者面对这种状况显然是不容乐观的,很多患者转而求治于中医。

中医对耳鸣的认识现状如何？正如《道德经》所言:“惚兮恍兮其中有象,恍兮惚兮其中有物”,似乎清楚,似乎又不清楚,《黄帝内经》对耳鸣的清晰论述遭到断章取义的曲解[5]。临床现实是,在“辨证论治”的幌子下,“猜证论治”盛行,大部分的耳鸣患者被盲目地运用滋阴补肾、清肝泻火、活血化瘀的药物轮番进行治疗,医生和患者都期望几剂药下肚,耳鸣就应该变小甚至消失,事实上这样的幸运很少出现,但文献报道的有效率却奇高。西医宣布无法治愈的耳鸣,在中医的文献报道里却似乎成了可以“覆杯而愈”的病症！

究竟耳鸣能否治好？怎样才能治好？这是广大的耳鸣患者和医生普遍关注的问题。笔者多年来在广泛阅读文献的基础上,对耳鸣进行了大量持之以恒的实践探索,系统研读《黄帝内经》及古文化经典为探寻耳鸣的原因及治疗方法指明了方向,应用中医整体思维对数千例耳鸣患者进行了仔细观察研究,终于发现这样一个事实:耳鸣并非不能治愈！耳鸣也并非简单地应用药物、针灸、声治疗等方法可以在短时间内治愈！只要医患将正确的理念贯彻落实,酌情辅以恰当的治疗手段,耳鸣大多可以慢慢痊愈。笔者将这一套治疗方法称为“医师疗法”。以下对医师疗法的几个基本理念作一简单介绍。

1 医师疗法的含义

“医师”是中国特有的称号,首见于《周礼·天官》。“医师疗法”有两层含义:

一是诊治耳鸣患者的主体应该是医师,而不是没有医师资格的其他人。有处方权的人才能称为“医师”,“医师”意味着对人体有比较全面的认识,欧美有很多没有处方权的非医师在替耳鸣患者看病,个人认为是很难圆满解决耳鸣问题的,所以国外的耳鸣诊疗模式未必适合于中国。

二是“医师”的作用既要为“医”,更要为“师”。“医”的繁体字写作“醫”,由上、下两半组成:上半部分表示用适当的工具在病人身上施行操作,即外治的方法;下半部分是“酒”字的缩写,代表内服的药物。所以“医”的意思就是善于运用内服或外治的适宜技术治疗疾病的人;“师”的意思是能够传道、解惑的人,传道、解惑的目的是促使人的行为习惯发生改变,也就是让人从错误的道路上回到正确的道路上来。“医”着重在技术层面(简称“医术”),“师”着重在道的层面(简称“师道”),医术与师道在耳鸣的治疗中缺一不可,且应以师道为主,医术为辅,即以道御术。英文的doctor没有这样的双重含义,这也意味着,“医师疗法”是在中国文化背景下产生的治疗方法。

2 耳鸣是善意的警报

耳鸣究竟意味着什么？是否会引起耳聋？是否意味着肾虚？这是患者普遍关心的问题,也是使患者听到耳鸣后产生恐惧、烦恼等一系列负面情绪的主要原因之一,目前普遍流行的“耳鸣为耳聋之渐”、“十鸣九聋”、“鸣久必聋”等缺乏科学根据的说法加重了患者的忧虑,医生轻率的解释往往给患者带来长久的痛苦。实际上,耳鸣与耳聋之间并无必然联系,是两个独立的病症[6];耳鸣是自我感知到的一种无声源的声响,是整体机能失调时智能的机体发出的一种善意的警报,相对于咳嗽、发热、疼痛、头晕等以身体不适来示警而言,耳鸣是最无痛苦的一种警报,毕竟听到一种声响不能算是不适,一个有听力的人在清醒状态下无时不生活在声响之中,因此,耳鸣并不是需要立即消除的一个恶魔,对耳鸣这种声响的错误解读才是造成痛苦的原因所在。只有树立这样的理念,患者才不会对耳鸣产生恐惧和担忧,放松的心情有助于耳鸣的治疗;而医生也不会陷入寻找消除耳鸣特效药的泥潭中。

2.1 不良生活方式是耳鸣的根本原因

耳鸣是什么原因引起的？医患都需要答案,而目前普遍的答案是“原因不明”或“原因太多”！在这样的答案下,一切治疗措施显然都是盲目的。其实,只要注意仔细询问,所有耳鸣患者都可以找到原因——不健康的生活方式,只不过患者以为是健康的！不良生活方式不外乎睡眠不足、饮食不节、以妄为常的劳作习惯导致的压力过大等三个方面。当然,找到原因的前提是作为“师”的医者自己须真切体悟到《黄帝内经》所说的食饮有节、起居有常、不妄作劳的实际内涵,否则很难发现耳鸣患者所存在的不良生活方式,这也许是很多耳鸣患者被认为原因不明的根本原因。

2.2 脾胃失调是耳鸣发生的基本病机

不良生活方式导致耳鸣发生的关键环节在哪里？如果一味从分析的角度在分子、基因的层面很难找到具有临床指导意义的答案,而从中医整体观的角度则可以找到能指导临床的答案。耳鸣作为一种仅自己才能听到的声响,必定有其基本的病机,《黄帝内经》早已明确解释了耳鸣的病机[5],如《素问·脉解篇》:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”《灵枢·口问》:“人之耳中鸣者,何气使然？岐伯曰:耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”整部《黄帝内经》里黄帝和岐伯之间专门探讨耳鸣的机理只有这两处,完整理解这两段经文,则耳鸣的病机自然浮出水面,用现代的语言来说即:脾胃虚弱,导致清阳下陷,浊阴盛上,下陷的清阳之气上跃时遭遇过盛的浊阴阻挡而发生碰撞,碰撞即产生声响,这个机理与春夏之间我们听到的雷声如出一辙。抓住了这个基本病机,则治疗自然有章可循,不致于漫无边际地“猜证论治”。

3 师道的核心:调整不良生活方式

既然耳鸣的原因是清楚的,那么针对原因来治疗才是有的放矢的治疗,我们无需在黑暗中摸索。首先通过与患者详细的有效沟通,了解不同患者所存在不良生活方式的具体内涵,有针对性的进行重点教育,促使其调整以妄为常的生活习惯,才是治本之法。如患者长期熬夜,这个习惯不纠正,无论你怎么冥思苦想去加减用药、调整处方都不会有效;患者在错误的饮食观念指导下形成错误的饮食习惯而不自知,或者已知而因贪嘴不能控制,天天在损害脾胃这个后天之本,却又幻想找到一个医生开一剂良药使耳鸣立即停止,显然是不可能的。再如,患者成天生活在家庭或工作的压力之中,在当今信息爆炸的时代,很容易收集到关于耳鸣的负面资讯又给他造成新的精神压力,这种压力不减,仅靠所谓疏肝解郁的中药是不能解决问题的。可见,在医师疗法中,师道是首要的:了解患者的饮食起居及心理状况是采取任何具体治疗措施之前必须先做的,为师者及时发现并纠正患者的不良生活习惯,消除对耳鸣这种善意警报的妖魔化解读,则患者体内可形成良性的气场,调动自我康复能力,在此基础上再因人制宜的选择合适的治疗措施才能收到事半功倍之效。

4 医术的原则:因人制宜

道常不变,术则可变,这是中国文化的特点。以上所谈乃耳鸣之道,为师者必须悟透才能对患者传道、解惑;以下所言为应对耳鸣之术,为医者可因人制宜地施行。所谓因人制宜的“人”包含两层意思:一指医者自己,擅长什么就选择什么方法,并无固定的方法;二指患者,患者的条件能接受什么方法就选择什么方法。为师者做好传道的工作后,在以下方法中,根据医患双方的条件任选一、二或数种相结合,皆可获效。

4.1 内治

内治包括药物治疗和饮食调养两个方面。药食同源,且同入胃中,自然相互影响,不能不察。

4.1.1药物治疗

医师疗法中,耳鸣的用药有两个原则:一是尽量少用药,能不用药就不用药;二是选择用药时最好用中药,尽量不用西药。在耳鸣的机理还没能在分子水平得到解释前,一切单一成分的化学药物用于耳鸣患者都是盲目的,副作用大于正作用,故2014年《美国耳鸣临床实践指南》明确反对用药[3]。而中药的作用环节在于调理脏腑功能和气血运行,只要运用恰当,正作用会大于副作用。中药的运用应抓住脾胃失调这个耳鸣发病的关键,注意调动脾胃功能,帮助脾胃升清降浊,而不应在中医基本功不扎实的情况下盲目“猜证论治”,妄用滋阴补肾、清肝泻火以损害脾胃功能,或者套用西医尚未证实的内耳微循环障碍假说而滥用活血化瘀的药物,徒耗气血,增加脾胃负担,这类猜证用药的弊端如同盲目用西药一样,副作用大于正作用。对耳鸣患者来说,有时停止盲目用药就是最好的治疗。

4.1.2饮食调养

食物与药物一样,同具寒热温凉之性,药物的使用尚有时间性,食物则是每天的常规,一旦饮食方向错误,药物很难取效。古希腊的医学之父希波克拉底说过:“不了解食物的人怎能知悉疾病？”由于耳鸣的发病关键在于脾胃失调,因此尽量控制肥甘厚腻及生冷寒凉两类食物,可有效地保护脾胃,收到意外的效果。

4.2 外治

耳鸣可采取的外治方法包括针灸、按摩导引、声治疗等。

4.2.1针灸疗法

治疗耳鸣的针灸疗法有很多[7],如传统的体针、灸法以及近几十年来兴起的穴位注射、耳针、耳穴贴压、头皮针、穴位敷贴等,只要运用得当,都有一定效果,前提是必须经过一定的训练,如同手术一样,须掌握操作技巧。

4.2.2按摩导引

按摩导引与针灸的作用机理有类似之处,都是通过疏通经络达到调节脏腑的目的,对耳鸣可选用的简单实用的按摩导引法有鸣天鼓法、鼓膜按摩法、营治城廓法等[7]。

4.2.3声治疗

应用外界的声音来对付自身听到的耳鸣声响,是一个不错的选择。可选择的具体方法很多,如掩蔽疗法、减敏疗法、音乐疗法、五音疗法、声信息疗法等,由于耳鸣在安静的环境下容易凸显出来,因此,尽可能处在有声环境下,避免处在过于安静的环境中,也是声治疗的一种最容易且免费的方法。不过对伴有声敏感[8]的耳鸣患者需要慎重选择适宜的声治疗方法。

5 耳鸣是可以治好的

耳鸣能治好吗？这是医患最关心的。在医师疗法的理念中,答案是肯定的:耳鸣可以治好！之所以能做出这样肯定的回答,是基于大量的临床实际案例,有很多耳鸣最后确实消失了。当然,做出这样的回答,还有两个前提:一是患者忠实遵医嘱调整不良生活方式,而不是单纯依赖某些具体的医术;二是必须有足够的耐心坚持治疗,因耳鸣的消除并非易事,需要较长的一段时间,作为一种善意的警报,其实我们并不需要它过早地消失,因为它本身对人体无害。如果在治疗的开始,就以追求耳鸣尽快消失为目标,可能适得其反,造成耳鸣更长久的困扰,这才是耳鸣被误认为不能消失的原因所在。所以,耳鸣的消失,只能是医患双方共同努力的结果,单靠一方是很难的。

在耳鸣治疗目标的问题上,必须克服两种错误观念:一是希望某种医术能使耳鸣尽快消失;二是认为耳鸣无法消失,只能和平共处。这两种观念的潜台词是一样的:认为耳鸣这种声响是敌人,对身体有害,最好马上消失;当对它无可奈何时,只好用“和平共处”这样的美好字眼来掩饰自己的无奈。只有走出这两个误区,才能树立正确的治疗目标。