耳鸣声治疗概况

王成进 韩朝

耳鸣通常被定义为在没有外部声音刺激的情况下对无意义声音的感知[1,2]。部分患者的日常活动和社会活动可能受耳鸣影响,且对患者生活质量的影响具有多样性,可表现为轻微烦恼到抑郁[3]。耳鸣的痛苦与一系列心理障碍有关[4],包括睡眠障碍在内的活动限制,情绪影响,如抑郁、沮丧和易怒,以及包括注意力困难和困惑在内的认知干扰[5]。

耳鸣病因尚不完全清楚,目前较为公认的发病机制之一为,耳鸣与听觉通路上一个或多个水平的异常变化有关,听力丧失时听觉神经传入减少,中枢听觉系统的抑制和重组的下调导致耳鸣[4]。耳鸣仅是一种症状[4,6]。 目前西医对耳鸣的治疗主要集中于各种并发症(如抑郁和失眠)及与耳鸣的痛苦性质有关的耳鸣处置[1,5],主要包括教育(如信息咨询)、声音疗法(如:掩蔽、习惯化、耳鸣再训练疗法)和心理管理(例如,认知行为疗法、放松疗法)等。声音治疗耳鸣有很长的历史,研究者一直试图通过运用其他声音来减少耳鸣意识[7],主要集中于部分掩蔽和完全掩蔽[8]。

1 耳鸣声治疗历史

最早在1821年Jean-Marie Itard将声音治疗写进医学教科书中,这种治疗方案继续进化,研究出一系列声治疗方法(掩蔽声音,带宽或目标频率设备和定制的声音方法等等)。1947年Saltzman和Ersner等发现助听器对耳鸣患者有益[9]。随着助听器技术的发展助听器越来越容易被耳鸣合并听力损失的患者所接受。1961年“掩蔽”法被 Beed 命名为“声学治疗”[10]。1976年,分心原则被引入声音治疗设备,将全掩蔽与白噪声转化为临床治疗手段,掩蔽疗法在临床得到系统应用[11],1990年Jastreboff 提出耳鸣习服疗法即耳鸣再训练疗法(tinnitus retraining therapy,TRT),主要通过诱导耳鸣引起的反应习惯化来减少耳鸣的知觉,使患者能够控制耳鸣,过正常的生活,参与日常活动[12]。2004年,首次提出“海德堡神经音乐疗法模型”[13],主要根据每个人的听力和耳鸣特征进行音乐频谱调整,达到治疗耳鸣的目的。2016年Shelly-Anne Li等[14]进一步提出个体化音乐治疗方法。

2 掩蔽治疗

主要集中于部分掩蔽和完全掩蔽[8],掩蔽音主要分为宽带噪音和窄带噪音。完全掩蔽是指用外部声音遮挡耳鸣声,使患者完全感知不到耳鸣。早期疗效较明显,长期使用有效率逐渐下降,且对双耳不同音调耳鸣疗效欠佳,高强度高调掩蔽音患者很难耐受且有导致听力损伤风险[10]。当这个掩蔽声音停止时,耳鸣可能暂时减少甚至暂时消失。这种现象被称为残留抑制,持续数秒到几分钟,因此一种通过改变纯音刺激相位,试图拉长残留的抑制效应的纯音相移设备应用于耳鸣治疗,但在美国和比利时,采用相移设备的试验研究结果好坏参半,因此被逐步淘汰[15]。

3 部分掩蔽

部分掩蔽是用完全掩蔽点以下的噪音掩蔽耳鸣,患者能同时听到较小的耳鸣音和掩蔽音,有利于促进耳鸣的习惯化。完全掩蔽可用于短期内急速改善耳鸣症状,部分掩蔽用于耳鸣习惯化治疗。研究者试图用组合设备将完全掩蔽和部分掩蔽结合起来,并取得一定疗效。在一段时间内这种组合设备是临床治疗耳鸣的首选,而部分掩蔽耳鸣是治疗的目的。因此这种组合设备不能完全消除耳鸣。 随着耳鸣掩蔽疗法的进一步研究发现,耳鸣目标频率匹配能针对性缓解耳鸣程度。基本原理:窄带噪声被用于刺激耳蜗毛细胞,降低这些细胞的自发活性;经过一段时间的刺激后,部分或全部毛细胞的自发活动可以恢复,减少听觉神经活动的自发放电,使听觉神经功能恢复到正常;中枢神经系统对耳鸣的记忆减少可以缓解耳鸣,最终消除耳鸣。单频耳鸣匹配声治疗被用于临床,随后发现耳鸣音通常包含三到五个主导频率,因此很难与纯音相匹配,而发展为多频匹配,多频匹配掩蔽疗法比单频疗法治疗耳鸣更有效[16]。

4 习服疗法

1990年Jastreboff 提出耳鸣习服疗法即耳鸣再训练疗法(tinnitus retraining therapy,TRT)。应用宽带噪声治疗的耳鸣再训练疗法是应用较多的耳鸣治疗方法,在TRT中实施的声音治疗旨在降低或减弱耳鸣相关的神经元活动,并有广泛的选择范围,包括环境浓缩设备、助听器、声音发生器和便携式音乐播放器,主要通过耳鸣神经生理模型的指导性咨询和声治疗,改善耳鸣。但因短期效果不佳,患者依从性较低,进一步改进为混合噪声TRT的声音治疗方法。混合噪声TRT是将宽带噪声和窄带噪声混合起来治疗耳鸣,且成功的比例随着宽频带噪声的增加而线性增加,有耳鸣治疗指南指出TRT仅被用于轻度非听力下降耳鸣[11]。主要不足是耳鸣患者要避免安静环境。

5 音乐治疗

音乐治疗原理:耳鸣患者常伴有听力下降等听力相关疾病。当听力损失发生时,听觉皮层的神经元失去来自耳蜗的输入,相邻频率编码神经元的侧抑制减少,导致听力损失边缘频率区域的过度表达引起耳鸣。因听觉刺激可引起编码特定频率的神经元侧向抑制;通过增强耳鸣频率附近频率的横向抑制,可以达到治疗耳鸣的目的。2004年首次提出“海德堡神经音乐疗法模型”,该音乐疗法具有持续时间短,效果持久的特点,效果最突出的是经神经电子学定制的缺口音乐训练(Tailor-Made Notched Music Training,TMNMT)[13];音乐治疗经过进一步改进,2016年Shelly-Anne Li等[14]将患者听觉阈值和自我评估等耳鸣特征结合起来,通过计算机模型来预测可能发展成耳鸣的神经连接活动的变化,进行了个体化音乐治疗的双盲随机对照研究,并取得良好疗效,且随访12月后疗效不明显减退。音乐治疗具有简便易行、副作用少、针对性强和依从性好等特点,多数耳鸣患者容易接受。目前德国已将耳鸣音乐治疗列入治疗指南[11]。

6 助听器治疗

合并听力损伤的耳鸣采用助听器治疗也是可行的方法之一。基本理论:在耳蜗损伤后的不同水平的投射通路的兴奋和抑制之间会有不平衡,如在耳鸣中有足够的听觉输入,耳鸣可能会被消除,或其响度会降低。助听器通过放大的环境声音和语言区域听力损失补偿,来减少或消除耳鸣的感觉。由于助听器治疗耳鸣一般起效时间在1到3个月不等,且受美观的影响,大多数耳鸣患者尚不接受助听器治疗策略。过去几十年里,助听器已经发展成一种综合的声音发生器,作为一种可供选择的方法来治疗耳鸣。有人证实使用助听器、组合仪器或声音发生器,都可以改善耳鸣,仪器类型之间没有显著差异[17]。随着助听器技术的发展,助听器外观越来越精致,隐蔽性越来越好,携带和使用更方便,也更容易被接受。助听器治疗耳鸣过程中需要不断调试及咨询,也可以促使耳鸣患者使用音乐治疗[18],但是在安静环境下,助听器对耳鸣治疗作用会打折扣[19]。

7 总结

声治疗被定义为使用任何声音来改变耳鸣知觉和/或对耳鸣的反应。耳鸣声治疗经历了单纯掩蔽治疗、目标频率声音治疗、音乐治疗、联合设备治疗(助听器、耳鸣再训练疗法)等,整个治疗过程中伴随咨询治疗。美国耳鼻喉科学会 2014年《耳鸣临床应用指南》也保留声音疗法作为耳鸣治疗方法之一[20]。声治疗与咨询服务联合使用,总体疗效值得期待。声治疗能否取得效果,关键在于如何能够让患者按照要求来进行治疗,临床上声治疗效果大打折扣的原因就是声治疗的方式和随访体系不完善,只要解决了这两点,声治疗的效果是让人满意的,但也不能忘记耳鸣的治疗是一个综合性的治疗模式,不能仅仅依靠一种方式来解决所有问题。因为一个耳鸣患者除了耳鸣本身外,往往还有睡眠、饮食、情绪、压力等多个方面的问题,需要同时解决,才能做到合理的治疗。总之在耳鸣声治疗的研究领域中还存在许多问题有待探索,特别是作用机制等。相信随着对耳鸣机制研究的不断深入,声治疗方案的不断完善,将会为耳鸣患者带来更多的福音。