基于不同辨证体系的脓毒症休克中医病机探析*

王晓鹏 陈腾飞 罗 丹 张乃方 吕小琴 刘清泉 ，2△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010；3.北京中医药大学，北京 100029）

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒症休克［1］。脓毒症休克以脓毒症伴其所致的低血压，经液体治疗后无法逆转为临床特征［2-3］。脓毒症及脓毒症休克的定义自1991年脓毒症1.0始，修改至2016年由美国重症医学会 （SCCM）与欧洲重症医学会 （ESICM）联合发布的脓毒症3.0［4］，定义及诊断标准，几经修订，可见现代医学对于脓毒症的诊断与治疗是在不断变化和发展的［5］。中医学在对于该疾病的不断认识过程中，也创建了不同的辨治理论，在中医学中无“脓毒症及脓毒症休克”的病名，但是在文献里能找到很多与脓毒症休克相同症状的记载。在《素问·热论》中有云“今夫热病者，皆伤寒之类也”，后世医家补充发展了伤寒，认为感受温邪所引起的一类外感急性热病为温病，而脓毒症一般表现出寒战、高热、神志异常、胃肠功能障碍、凝血功能异常、发病急促等症状，则本病属于中医学 “外感热病”“伤寒”“温病”范畴［5-7］。脓毒症休克表现为表里内外全身症状，与经络脏腑的关系密切，脓毒症休克既可见伤寒的表现，也有温病的表现，其中医病机表述复杂多样，对其辨证各个医家也有不同认识，经文献检索主要有从经络脏腑、六经、卫气营血3个方面的探讨，而现代临床经西医的介入治疗后，疾病的病程和病机转变发生了改变，和以上3方面均不同，根据临床提出了气津血精神的辨证体系，为中医药防治脓毒症提供理论依据。则以下将从经络脏腑、六经、卫气营血回顾脓毒症休克的学术发展史，从气津血精神探讨中医对脓毒症休克新的认识，仅供参考。

1 基于经络脏腑探讨脓毒症休克（西汉《内经》理论体系为基础）

人体是一个通过经络将脏腑气血联系在一起的有机整体，经络脏腑是人体的重要组成部分，也是感受、传变、反应疾病的主要部位，如在《灵枢·海论》中所描述“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。经脉之络也是经络的主要组成部分，在《医门法律》中提到“络者，兜络之义……十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，俞多而俞小，稍大者在俞穴肌肉间，营气所主，外廓由是出诸皮毛，方为小络，方为卫气所主”，可见络脉在人体表里内外发挥着重要的作用。

刘清泉教授认为瘀毒伤络，阻络病机与脓毒症关系密切，脓毒症休克是毒邪内蕴于经络，灼烧气阴及脉络，脏真受损，机体阴阳气血逆乱，进一步生成更多的毒邪，出现恶性循环，最终阴阳之气不相顺接所致［8-9］。《素问·气穴论》中提到“孙络三百六十五穴位，亦以应一岁，以溢奇邪，以通营卫”“营卫稽留，卫散荣溢，气竭血著，则外为发热，内为少气，疾泻无怠，以通营卫，见而泻之，无问所会……邪溢气雍，脉热肉败，营卫不利，必将为脓，内销骨髓，外破大腘，留于节凑，即将为败”。《素问·玉机真脏论》中还提到“身热、脱肉、破腘、真脏见，十月之内死”，可见邪毒郁于络脉，容易化腐生脓，伤及脏腑，容易瘀毒内闭，导致急危重症的产生。在脓毒症初期外邪侵犯并损伤机体，损伤逐渐加重，毒邪迅速增强，发展凶猛，直接广泛侵犯于人体络脉和脏腑，引起广泛的病变，毒邪蓄积，不能及时清除，则络脉瘀滞，出现全身凝血功能障碍、循环功能障碍，继而毒邪伤及脏真，出现多脏器功能衰竭及障碍，邪毒郁闭，进而脏腑气机郁闭，出现脓毒症休克，治疗时应将解毒、通络、固脱贯穿于始终。

肺与大肠相表里假说认为肺为脓毒症的 “启动器官”，肺气衰败导致其他脏器衰败［10］，如在《素问·五脏生成》中云“诸气者，皆属于肺”。肺与大肠相表里，肺气受邪，影响大肠的传导功能，继而出现其它脏器功能的衰竭，现代研究［11］也发现胃肠道黏膜受损后，通透性增加，容易导致细菌或内毒素的移位，使机体启动全身炎症反应，导致多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，出现脓毒症休克。

2 基于六经探讨脓毒症休克（东汉末《伤寒》辨证体系为发展）

仲景创立的“六经辨证”丰富了中医诊治疾病的思路和方法，但对于“六经”历来各个医家有不同的解说。郭任［12］认为伤寒六经病变本质即6类综合征，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的本质分别是局限炎症反应综合征、全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征 （CARS）、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、MODS。 李丽娜等［13］研究《伤寒论》也发现六经病证的描述与感染性疾病由SIRS发展到MODS过程十分相似。刘清泉教授［8］研究发现急性呼吸道感染并发的脓毒症与 《伤寒论》中太阳病相关证候很相符，并用麻黄剂取得了很好的疗效，脓毒症休克与脏器功能衰竭主要表现为三阴病：胃肠功能主要表现为太阴病、循环系统及肾脏功能障碍表现为少阴病，肝功能障碍主要表现为厥阴病。

《伤寒论》为后世对脓毒症的诊治起了很大的指导意义，脓毒症休克与《伤寒论》六经病证中三阴病很符合。在少阴篇中脓毒症休克很是典型，少阴之为病，脉微细，但欲寐也，“脉微细”为脉搏细速，血液循环不足，血压下降等症状；“但欲寐”为精神意识状态，表现为意识朦胧、神情恍惚，与休克的临床表现十分相似。少阴包括手少阴心和足少阴肾，心火下温于肾，肾水上滋于心，相互制约，完成人体正常生命活动，当少阴病时，手少阴心对应的血液循环系统出现血压下降，脉象欲绝，足少阴所在的肾脏泌尿系统出现少尿等症状。少阴病中关于通脉四逆汤的记载“治少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤或腹痛，或干呕，或咽痛，或下利脉不出者”，描述了休克合并虚热的症状，病机为阴寒内盛，格阳于外所致。在临床上四逆汤类方对抗休克、强心、升血压有很好的疗效，药理实验也证明四逆汤类方对大鼠类毒素休克具有保护作用［5］。在厥阴篇中关于脓毒症休克也有很多描述，如343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死”、344条“伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者死”、345条“伤寒，发热，下利至甚，厥不止者死”、347条“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者不不可下，此亡血，下之死”。这些都描述了休克的危急重症表现，也体现了《伤寒论》中“扶阳气、存津液”的治疗思想。

3 基于卫气营血探讨脓毒症休克（明清温病学辨证体系为补充）

卫气营血早在《内经》中就有论述，仲景的《伤寒论》中也有提及，而叶天士创立了卫气营血的辨证方法，并广泛运用于中医临床辨治，将疾病发生和发展的深浅依次分为4个不同的层次，卫分最浅，血分最深。脓毒症的发生发展与卫气营血发展很相似，卫分证与脓毒症的代偿期临床症状比较类同，气分证与脓毒症的失代偿期和全身炎症反应的症状比较吻合，营分证、血分证与脓毒症多脏器功能障碍综合征特征相对应。

脓毒症休克主要见于气营血分证及失治误治的坏病中，疾病在气分阶段时，未及时合理的干预，可出现气营两病、气血两燔证，容易神昏厥脱，出现休克，在薛生白《湿热病篇》中湿热邪气入气分时，有“湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散；若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之；湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺，或转黑色，热邪闭结胃腑，宜用大承气汤下之”，出现胃肠功能障碍和神志异常的症状，与脓毒症早期休克症状相似。疾病在营分阶段，疾病由脾胃症状转移到心肝的影响，热陷心包，也可出现神昏谵语、动风惊厥的休克症状，如叶天士在《外感温热篇》“再论热传营，舌色必绛……外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也”，此阶段容易形成内闭外脱证，强调了除了透营转气外，还应注重清开的方法。病邪到了营血分阶段，则为晚期重症，此时热毒交争于阴分，阴气不守，常因邪毒炽盛，正气大伤，而见脱证、内闭外脱之证［14］。在血分主要为热迫血妄行和瘀热互结血分之证，容易动风动血，伤津耗液，症状除了高热、神昏、肢厥外，还会出现有广泛性出血，一般会出现多脏器功能衰竭综合征，血液和神志异常比较严重，会有弥散性血管内凝血，水电解质紊乱，容易休克。

4 基于气津血精神探讨脓毒症休克（现代西医干预后辨证为创新）

温病体系在一定程度上补充了伤寒体系，如热病神志异常时，《伤寒论》辨证为阳明病时用承气汤类通腑泄热，或三阴证时回阳救逆，而温病学派创新了“逆传心包”和“热极生风”的理论，采用醒脑开窍的三宝治疗，但脓毒症休克的发展规律并不是按标准的六经和卫气营血来传变的，因为现代西医的介入治疗（如液体复苏）后，疾病的病程和病机转变发生了改变，出现六经的少部分特点、温病的少部分特点以及失治误治后的坏证和变证。刘清泉教授在临床上常用气津血精神的发展规律辨治这类急危重症，疾病在气、津阶段表现为急证，在血、精阶段表现为重证，到了“神”则为危证。当现代西医介入治疗后，脓毒症休克的的传变既非六经也非温病时，可以基于气津血精神的发展规律来辨治，气的阶段相当于轻度休克或休克的前兆，病发于气者，有外因而生，多源于六淫邪毒、疫疠之气；也有内因而生，源于诸气致乱。无论病生于内外，皆能造成气机郁滞，郁久化火热，易损津伤正，耗血动血，犯及神明，造成危候，也有气病耗伤正气，造成气不足的寒象，证候上轻者为寒，重者为厥逆，表现为潮热或怕冷、四肢厥冷、谵妄，或便秘，或尿黄，治疗可根据证候的虚实对气或补或清；休克在津的阶段，表现出热盛伤津证、痰、饮、水证，在《灵枢·痈疽》中曰“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”，可见津是气血的基础，身体的变化较早可以表现在津。则休克在津的阶段，若为热盛伤津证可出现血压下降，少尿或无尿，津亏脱液，出现吐泻交替，眼窝深陷的症状，津亏内热出现腹满便结，面色红赤烦躁，相当于轻度休克伴胃肠功能障碍，治疗除清热解毒外，还需益气养阴；若为痰饮水证，常为肺脾肾功能失常，表现出身体水肿，小便少，痰多，舌胖水滑，脉缓的症状，治疗以温阳化饮为主。休克在血的阶段，即为休克伴有DIC，表现出一定的出血症状，表现为神昏谵语，咯血、吐血、便血、尿血、皮肤瘀斑，指甲青紫等血证，为重度休克，治疗须辛凉开窍，凉血止血；休克在精的阶段，阴精过度消耗，表现呼吸气息低微、血压低，脉沉细无力，无尿，表情淡漠或躁扰，治疗须养阴益气固脱为主了；休克在神的阶段时，则为危证休克，意识昏迷或无神，四肢冰冷，血压测不出、无尿、脉微欲绝，治疗以回阳救逆，益气固脱为主。

5 总结及展望

辨证的过程是对不同层次的病机进行推演、分析、归纳的过程，不同的辨证方法有各自的适用范围，并相互补充［15］。本病病情危重且复杂，病死率高，西医学尚缺乏明确疗效的方法和药物，以上从不同角度探讨了中医对脓毒症休克的认识，梳理了脓毒症休克的病因病机，从经络脏腑、六经、卫气营血、气津血精神探讨了中医对脓毒症休克的辨证。随着医学的发展和医疗技术的革新，医家对于疾病的认识逐渐加深，在承袭原有辨证思路及方法的同时，也在不断加入新的想法，如何发挥中医整体观念优势，早期使用中药整体干预，截断病势，以减少住院日，减少呼吸机使用时间，降低医疗费用，降低死亡率，依然是值得研究探索的领域，除了中医的不断创新，也可在中医思维的前提下运用西医的技术方法，中西汇通，将医疗效果提升至最好。

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