运用“双心同治”理论治疗冠心病*

杨璇妹 陈晓虎 史海波

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

冠心病 （CHD）是临床上最常见的心血管疾病之一，现已成为世界卫生组织（WHO）公认的首位死亡原因［1］，严重危害人类的健康。冠心病患者常因病情反复，加之缺乏对本病发展及预后的认识，心理负担过重而伴发焦虑、抑郁、失眠等问题，称之为“双心疾病”。心脏病伴发心理障碍的问题日益突出，焦虑、抑郁等精神心理因素显著影响着冠心病的发病率和死亡率［2］。目前西医尚缺乏有效的治疗手段，而中医“形神合一”的理念在冠心病“双心”同病的诊治中有独特的优势和地位，现结合临床案例，将运用“双心同治”理论治疗冠心病的临床体会介绍如下。

1 双心同治的认识

心血管疾病合并焦虑、抑郁、失眠等精神心理障碍称为“双心疾病”，而精神心理因素在心血管疾病的发生、发展及预后中可产生重要影响。Roest等［3］通过一项Meta分析发现，焦虑是冠心病和心源性死亡的独立危险因素，而抑郁可以使冠心病发病和心源性死亡的风险显著增加，胡大一等［4］也提出冠心病常合并焦虑、抑郁、失眠等现象，对冠心病的发病率和死亡率有着显著的影响。目前我国双心疾病的发病率高，但识别率和治疗率低［5］，因此在治疗心血管疾病时应关注患者的心理状况，必要时加以干预，做到“心脏”与“心理”同治。双心同治，即在治疗心血管疾病的同时，识别并重视患者的精神心理问题，且一并治之。

中医认为心具有“主血脉”和“主神明”的作用，两者生理相依，病理互损，相互为病，正如《内经》云“心主血脉，心藏神”“血脉和利，精神乃居”“心伤则神去，神去则死矣”。心所藏之“神”是指人的精神意识思维活动，早在《内经》中即论及精神因素对脏器功能的影响，如《素问》曰“人忧愁思虑即伤心”；《灵枢·口问》云“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。历代医家早已意识到心病和情志病常相互影响，这与现代双心医学的观点一致。从中医的角度认识“双心同治”，即在临证中血脉之心与神明之心兼顾，在调和血脉的基础上，以安神法贯穿始终。

2 冠心病的认识

2.1 病因病机 冠心病属中医“胸痹”“心痛”等范畴，如 《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”；《素问·痹论》中“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛”，并指出其基本病机是心脉痹阻。目前关于冠心病病因病机认识基本趋于一致，其病因多责之于外感寒邪、劳倦内伤、情志失常、饮食不节，年老体虚等，其病机为“本虚标实”，本虚为心之气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、痰浊等。结合现代人的生活环境，笔者认为冠心病病因归于饮食失调、情志失常、过度安逸及体虚久病等因素，使心气受损，痰瘀内生，复因过劳、情志过激而诱发；其病机的关键为气虚、血瘀；病位在心，与脾、肾、肝密切相关。中医认为气为血之帅，血为气之母，心气亏虚，行血无力，瘀血内生，痹阻心脉而作心痛；而瘀血日久，心气失养，久则气虚，心脉不荣则痛，病程中气虚、血瘀多相互为患，终致体虚瘀深，循环往复，如张元素《医学启源》记载“心虚则恐悸多惊，瘀血忧思不乐，胸腹中苦痛”。现代研究也发现气虚、血瘀是冠心病最主要的两个证候要素［6-8］。陈可冀院士一向注重血瘀证及活血化瘀理论的研究，并认为活血化瘀法是治疗冠心病的通则［9］。

2.2 “双心”同病的中医认识 从中医的角度，冠心病“双心”同病的关键在于心神失调。一方面，血脉之心异常殃及神明之心而致心神失调。心主神明，其物质基础为“心主血脉”“血脉和利，精神乃居”。冠心病为本虚标实之证，心之气血阴阳不足，心神失养或痰浊瘀血痹阻心脉，扰及心神均可致心神失调，伴发情志异常，如《类经·疾病类》中有云“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……此所以五志唯心所使也”；《景岳全书·郁证》“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也”。另一方面，心神失调又可作为致病因素影响心主血脉的功能，诱发胸痹心痛并影响及预后。隋代巢元方《诸病源候论》曰“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之……蕴蕴而痛，是谓之心痛”；《杂病源流犀烛·心病源流》曰“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。此外，心主神明，对脏腑具有主宰作用，如《灵枢·口问》曰“心者，五脏六腑之大主，悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，若心神失调，五脏气机逆乱而相干犯心，可引发心痛病，并影响其预后，如《难经·六十难》中记载“其五脏气相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛，其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”。另有学者也提出“君主之心”和“神明之心”可相互影响，冠心病心绞痛患者此二者功能失调而出现“双心”异常，严重影响患者生活质量和预后［10］。故笔者认为心神失调是冠心病发生发展中不可忽视的重要病机，心伤则神伤，神伤者又可加重心伤。

2.3 治法 冠心病常“双心”同病的特点为“双心同治”奠定了理论基础。笔者认为在治疗冠心病时，根据其本虚标实的病性，结合其气虚、血瘀的病机关键，多通过益气健脾、补肾固元以治本虚；活血化瘀为本兼理气、化痰等以治标实，标本兼顾以调血脉之心。同时，注重心神失调的病机变化，运用安神法贯穿始终以调神明之心，常用解郁安神、活血安神、化痰安神、交通心肾等治法，血脉之心与神明之心并重，从而达到“双心同治”。

3 用药经验

3.1 活血解郁安神 《明医杂著·医论》曰“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。肝气郁滞，心气不畅，血瘀脉道，血脉不和则心神失养。故气滞血瘀者多心肝同病，症见胸痛，精神抑郁，善太息，每因情志不遂而发作等症。治当理气活血，解郁安神，方用自拟活血方合柴胡疏肝散加减。古文曰“故善治血者，不求之有行之血，而求之无形之气”，故方用柴胡、香附、枳壳、郁金等理气解郁，红花、水蛭、牛膝、苏木活血化瘀，丹参活血安神，当归养血活血，祛瘀而不伤正，合欢花、合欢皮、佛手等解郁安神，诸药合用，共奏活血解郁安神之功。戴红芳等［11］研究发现运用柴胡疏肝散调养气郁体质有较好的疗效，可以使其自主神经功能和抑郁情绪得到改善。王宇婷等［12］通过柴胡疏肝散加减治疗冠心病PCI术后抑郁患者，取得了确切的疗效，并推荐广泛应用于临床。若气血郁滞日久化热，热扰心神者，可加黄连、山栀、夏枯草、竹叶等清心之品；气滞则痰凝，若兼痰浊内盛者，可加瓜蒌、薤白、石菖蒲、半夏等理气化痰之品。

3.2 益气活血安神 气为血之帅，血为气知母，气虚则无力行血，瘀血内生，痹阻心脉，脉道不通则发心痛。而瘀血日久，心气失养，心气亏虚则心神失养或心神不敛，故除胸痛外，多伴焦虑紧张、心悸不安、失眠等神志病变。气虚血瘀者多见于病久体虚或冠心病PCI术后的患者，一般病程较长，久病加上手术器械进一步损伤心气，虚上加虚，易变生神志异常。治当益气活血安神，药用自拟益气活血方加减。方中丹参活血安神，苏木、红花、水蛭活血化瘀，是为治标；黄芪、黄精相须为用，补养心气，是为治本，心气充盛则心神自安。若神气浮而不敛，可选用龙骨、牡砺、磁石、珍珠母等重镇潜降安神，共同组成益气活血安神方。现代药理研究证明黄芪具有抗动脉粥样硬化、扩张冠状动脉、抗内皮细胞损伤、抗心律失常、抗炎等作用，有望成为一种新药用于治疗心血管疾病［13］，黄精有增加冠脉血流、降血脂及减轻冠状动脉粥样硬化程度的作用［14］。若气虚重者，益气贵在运补脾胃，脾为后天之本，参与宗气的生成，若宗气不足，则不能“贯心脉，行气血”，故常加党参、炒白术、茯苓等加强补气之功。若血瘀重者，可加丹参、川牛膝、赤芍、桃仁、川芎、丹皮、当归等养血活血，使血脉和，心神得安。若心悸著者，多用红花、甘松、葛根、黄连等具有抗心律失常作用的活血化瘀之品［15］。

3.3 化痰安神 《柳洲医话》曰“胸胁痛有因于痰饮者”，痰浊痹阻心脉，蒙蔽心神，心脉不通，心神不明则致胸闷痛，心悸惊惕，精神忧郁，表情淡漠等症状。治当通阳宣痹，化痰安神，以瓜蒌薤白半夏汤加减。药用瓜蒌、薤白、半夏通阳散结，茯苓、陈皮、枳壳理气化痰，痰浊一除则心神自安，此外加茯神、石菖蒲、远志等化痰与安神兼顾之品。“脾为生痰之源”，脾虚则水湿不化，痰饮内生，故常加党参、白术、陈皮、炒薏苡仁之品以增健脾化痰之功。现代研究表明瓜蒌薤白半夏汤具有扩张冠脉、抑制血栓形成、保护心肌等作用，临床上广泛应用于冠心病、心绞痛等病［16］。若兼阳虚者，则加少许肉桂、淡附片、淫羊藿以温补阳气；若痰郁日久化热，痰热扰心，心神不安而见烦躁、失眠者，可用黄连温胆汤加减以清热化痰安神，日久热伤气阴者，则合黄芪生脉饮加减以标本兼顾，药用黄芪、麦冬、五味子、南北沙参等补气养阴之品，少佐木香以防滋腻留邪。

3.4 交通心肾 胸痹日久可见心悸不安、虚烦不寐、健忘盗汗等症，此乃久病伤阴，心肾不交所致，肾水亏于下，不能上济于心，心火亢于上，火盛神动则致心神不宁。心神不交者多见于老年冠心病，概年过半百，肾气自半，精血渐衰所致。治当滋阴清热，交通心肾，以黄连阿胶汤合交泰丸加减。药用黄连、黄芩清泻心火，阿胶、白芍、麦冬养阴，百合清心安神，酸枣仁、柏子仁、远志交通心肾，安养心神；取少许肉桂以暖水脏，不使其润下。若虚火旺者，可加知母、黄柏以滋阴清热；若阴虚著者，则以天王补心丹加减。女子“以肝为先天”，对于女性患者，则可加二至丸（女贞子、墨旱莲）以补益肝肾，现代研究表明女贞子有预防和消减动脉粥样硬化斑块的作用，墨旱莲能增加冠脉血流［14］；而“男子以肾为先天”，多用杜仲、桑寄生、川断之品以补肾填精。

4 验案举例

患某，男性，62岁，2016年4月20日初次就诊。主诉：发作性胸痛2年。自诉2年因急性心肌梗死于当地医院行PCI术治疗，左前降支植入支架1枚，出院后继续口服阿托伐他汀钙片、氯吡格雷、硝酸甘油等药物。患者仍自觉胸闷胸痛间作，半年前就诊于本院门诊口服中药治疗（具体不详）。刻下：胸闷胸痛间作，持续约20～30 min，每于劳累、情绪紧张时发作，休息或服药后后可有缓解，伴心慌，过度紧张，担心支架脱落，失眠多梦，易惊醒，纳可，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。既往有高血压病史30余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片，每日1片，血压控制可。查心电图示：窦性心律，陈旧性心肌梗死。心肌酶谱、心肌钙蛋白未见异常。辨证属于气虚血瘀证，治以益气活血，安神定志。方用：炙黄芪 15 g，黄精 15 g，丹参 20 g，苏木 10 g，红花10 g，水蛭 6 g，甘松 10 g，紫草 10 g，茯神 15 g，酸枣仁30 g，龙骨 15 g，牡蛎 15 g。14剂煎服，每日 1剂。2016年5月10日复诊，服药后胸闷胸痛发作次数较前减少，情绪有所改善，心慌不显，失眠缓解，治法仍宗益气活血，安神定志。原方去甘松，加党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，继服14剂。不适随诊。

按语：患者为冠心病PCI术后，已行西医基础治疗，仍有胸痛胸闷发作，检查结果未见明显异常，患者心理负担重，过度紧张，失眠，陈师结合舌脉，辨证属气虚血瘀，兼心神不安。治以益气活血安神。方用黄芪、黄精补益心气以治本；苏木、红花、丹参、水蛭活血化瘀以治标；心气不足，瘀血内阻，神机失养，心悸不宁故用甘松、紫草宁心定悸；酸枣仁养心安神；龙骨、牡蛎镇心安神。全方选药精当，配伍合理，诸药合用，共奏益气活血、安神宁志之功。

5 小 结

临证中当关注患者的精神心理状态，并给予必要的心理疏导，必要时进行药物干预。中医“形神合一”的整体观在双心疾病的认识及治疗中具有独特的优势，笔者结合冠心病的特点，总结出活血安神、解郁安神、化痰安神、补益安神、交通心肾等治法，但临床病证繁多，病机复杂，又不可拘泥于此，当根据具体证型及寒热虚实等情况，选用对应的方药，标本兼顾，补泻兼施，形神兼顾。

［1］ Kelly Bridget B，Narula Jagat，Fuster Valentin.Recognizing global burden of cardiovascular disease and related chronic diseases［J］.Mt Sinai J Med，2012，79（6）：632.

［2］ 梁艺，黄学成.冠心病合并焦虑抑郁的治疗进展［J］.现代医院，2017，17（1）：145-147.

［3］ Roest Am，Martens EJ，De Jonge P，et al.Anxiety and risk of incident cor-onary heart Disease：a meta-analysis［J］.Am Coll Cardiol，2010，56（1）：38-46.

［4］ 胡大一，于欣.双心医学［M］.武汉：华中科技大学出版社，2008：50.

［5］刘梅颜.两“心”一体——双心医学发展历程回顾［J］.中华医学信息导报，2013，28（6）：19.

［6］ 衷敬柏，董绍英，王阶，等.2689例冠心病心绞痛证候要素的文献统计分析［J］.中国中医药信息杂志，2006，13（5）：100-101.

［7］ 段文慧，李立志，王承龙，等.急性心肌梗死中医证候分布及与心功能相关性的研究［J］.北京中医药，2014，29（4）：243-245.

［8］ 霍艳明，郭维琴，戴雁彦，等.益气活血化痰法在急性心肌梗死中的应用［J］.北京中医药大学学报，1999，22（2）：46.

［9］ 张京春.陈可冀院士治疗冠心病心绞痛学术思想与经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，（7）：634-636.

［10］袁蓉，何庆勇.从“双心同调”论治冠心病心绞痛［J］.中华中医药杂志，2015，30（6）：1901-1903.

［11］戴红芳，苏丽雅，谭新星，等.柴胡疏肝散对气郁体质自主神经功能的影响［J］.中医药导报，2014，20（7）：28-31.

［12］王宇婷，赵明君，李洁.柴胡疏肝散加减治疗冠心病PCI术后抑郁状态的临床观察［J］.临床医学研究与实践，2016，1（16）：124.

［13］李香华，王洪新.黄芪甲苷在心血管疾病中的作用［J］.心血管病学进展，2011，32（1）：132-136.

［14］高学敏.中药学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：475-478．

［15］代建宇，王永霞.中药单体抗心律失常研究现状和思考［J］.中国中药杂志，2014，39（8）：1544-1546.

［16］李航，李建锋，赵启韬.瓜蒌薤白半夏汤的心肌保护机制研究进展［J］.中医药导报，2014，20（15）：39-41.