老年妇科疾病合并糖尿病患者的围手术期处理

孟庆荣

作者单位： 临沂市兰陵县人民医院 妇科 277799

糖尿病是中老年人的多发病，我国已进入老年社会，老年妇科患者日益增多，由于老年患者各组织器官的衰老和退化，给麻醉和手术带来一定的危险[1]。糖尿病患者伴随有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，还常继发电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调，给麻醉和手术带来一定的危险性。若无法有效控制围手术期血糖，手术刺激除会增加手术风险及术后并发症，严重时并会发酮症酸中毒或高渗性昏迷[2]。本研究对我院2016年1月至2018年1月收取的42例老年妇科疾病合并糖尿病的手术患者进行回顾性分析，探讨老年妇科病合并糖尿病的围手术期的临床特点及围手术期的处理技巧，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月我院收治的60岁以上的妇科患者42例，其中Ⅰ型糖尿病3例，Ⅱ型糖尿病39例，均符合糖尿病诊断标准[3]。其中35例有明确糖尿病史，7例为入院早诊断为Ⅱ型糖尿病，入院时空腹血糖 5.7～17.1 mmol/L，尿糖(+)～(++)。年龄60～84岁，平均65.43±5.71岁；均为择期手术，手术标本送病理检查。类型：子宫肌腺瘤、子宫肌瘤19例；子宫脱垂伴阴道壁膨出10例；卵巢良性肿瘤5例；子宫内膜癌3例；卵巢恶性肿瘤2例；子宫肌瘤变性、宫颈息肉、宫颈癌各1例。手术方式包括全子宫加双附件切除、附件切除、肿瘤切除术外阴病灶手术等。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗：所有患者入院后行糖尿病饮食管理。原口服降糖药者继续用药至手术前；原使用长效胰岛素者改为餐前30分钟注射短效胰岛素，使术前空腹血糖控制在8.34mmol/L内，尿糖(+～-)。并根据尿酮体、电解质及血气分析结果纠正酸中毒和电解质紊乱情况。常规预防抗生素1个剂量。

1.2.2 术中及术后处理：根据手术性质不同，手术采用全身麻醉2例，连续硬膜外麻醉40例。手术时间在2小时之内者，给予林格氏液或其他非糖平衡液，术中不需检测血糖；对于手术时间超过2小时者，术中建立两条输液通道，一条供输血和输液，一条根据患者的不同情况按1:4～1:8比例补充短效胰岛素。术后，进食前按1:4给予短效胰岛素及葡萄糖，持续恒速静滴葡萄糖，不低于150g/d，同时10%氯化钾10ml静滴，并根据血糖检测的结果决定是否调整胰岛素用量。待进食后恢复术前糖尿病治疗方案。术后维持抗生素 5～7天。调整膳食结构，增加蛋白质和各种维生素摄入，如需禁食较长时间者，需给与高热量输液。

2.结果

本组患者手术时间最短1.1小时，最长6小时，平均3.4小时。所有患者术前血糖均控制在8.34mmol/L以下，术后血糖10.11±2.79mmol/L，高于空腹血糖8.14±2.02mmol/L，差异有统计学意义(P<0.01)；手术时间在2小时内者16例，术后血糖10.06±3.24mmol/L，手术时间在2小时以上者26例，术后血糖11.46±3.73mmol/L，两者比较差异显著(P<0.05)；42例患者中仅2例因脂肪液化致伤口愈合不良(4.76%)，予以局部消毒换药后延期愈合；其余切口均为Ⅰ期愈合40例(95.24%)。1例消化道应激性溃疡出血，治疗后好转。所有患者均痊愈出院，平均住院时间11.5天。术后未有患者发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、水电解质平衡紊乱等并发症。

3.讨论

糖尿病是中老年女性的常见病，妇科疾病合并糖尿病需行手术治疗的患者在临床上并不少见。研究[4]显示，1/3～1/2的患者是在入院检查时才发现血糖异常，糖耐试验后确诊糖尿病，给术前及及时调整血糖带来一定的困难。本研究42例患者中有7例是入院检查时确诊的，应引起妇科医生的重视。因此在妇科疾病就诊时，空腹血糖应作为妇科常规检查项目，防止漏诊。

糖尿病不是妇科手术的禁忌症，但糖尿病患者抵抗力弱，易感染，手术和麻醉对糖尿病的应激因素可能会加重老年患者机体的代谢紊乱[5，6]，导致老年患者免疫功能下降，重要脏器功能并发症发生的可能性增加。且妇科手术常为经腹盆部手术，术前、术后均要禁食，手术创伤及术后分解代谢增加，经口进食受限，使患者接近饥饿状态，易造成低血糖、酮症酸中毒及体液丢失，使糖尿病患者术后恢复较为困难[7，8]。调整血糖在理想水平是保证糖尿病患者围手术期安全的前提。但对于老年糖尿病患者，在治疗过程中易出现无自我感知的不典型低血糖症，因此，有专家建议对老年糖尿病患者不应强求把血糖控制在正常范围，尤其是重症患者，血糖的调节幅度不宜过大[9]。本研究对于老年妇科疾病合并糖尿病患者术前首先应进行饮食控制，将空腹血糖控制在8.34mmol/L内。另外，本研究结果显示老年患者术后血糖高于术前，且手术时间越长，术后血糖可能越高。因此，为防止血糖波动过大，手术者应努力提高手术操作技术，尽量缩短手术时间，力争在2小时内完成。

妇科手术中的卵巢、子宫切除，使体内雌、孕激素水平下降，术后感染是糖尿病手术患者常见的并发症，糖尿病控制不良极易并发多种感染，由于糖尿病常伴有小血管病变致周围组织血流减少，组织氧浓度降低，氧分压下降，有利于厌氧菌地生长、繁殖[10]，一旦感染就较难控制，因此术前应给给予一定的预防性用药，术后合理应用抗生素。本研究42例患者仅2例因脂肪液化致伤口愈合不良(4.76%)，与本院同期糖尿病的老年妇科手术患者比较，无统计学差异，表明术前及术后的抗生素应用，能达到预防创口感染的目的。

综上，对合并糖尿病的老年妇科患者，调整围手术期血糖相对稳定、控制感染是老年糖尿病患者行妇科手术成功的关键。