张娟主任医师治疗白癜风临证经验

1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中西医结合医院，山西 太原 030024

白癜风，是指以皮肤上出现大小不同、形态各异的白色斑片为主要临床表现的局限性色素脱失性皮肤病，常见皮损部位色素完全性脱失，白斑边界清楚，部分皮损边缘色素反见增加。全身各部位均可发生，常见于指背、腕、前臂、颜面、颈项及生殖器周围等。近年研究认为可能与遗传因素、自身免疫、精神因素、黑素细胞自身破坏、微量元素等缺乏有关。临床上各年龄段均可发病，以青少年多见[1]。可归属于中医学“白驳”、“斑驳”范畴，目前中医认为肝肾不足、心脾两虚、心肾不交、血虚风乘等致气血失和，气滞血瘀而发病。张娟副主任医师从事临床工作多年，有丰富的皮肤性病诊疗经验，认为肾主黑色，发为血之余，为肾之外候，白斑、毛发变白乃肝肾不足的表现。除皮肤变白外，白癜风患者常伴有头晕、健忘、腰膝酸软、易疲劳、月经不调等全身症状，也皆为肝肾不足的表现。肝肾不足为本病之本，治病必求于本。故补益肝肾为治疗该病的根本法则，肝肾得补，气血调和，则白斑得消。

1 病因病机

白癜风在中医文献记载中有“白癜”、“白驳”、“斑驳”等名称[2]，《五十二病方》中“白处”病名，是对白癜风最早的记载。隋朝巢元方所著《诸病源候论》中，首次提出白癜风的病名、病因病机，并对其症状进行阐述。如《诸病源候论·白癜候》云：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痛痒，谓之白癜。此亦风邪搏于皮肤，血气不和所生也。”[3]可见，卫表不固，风邪入侵，阻于肌表，搏于皮肤，致使血气不和，蕴生白斑的学说早已存在。由于风性善行数变，导致白斑发无定处，更令该病易诊难治。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生。若肾虚精少，精不化血，导致肝血亏虚；或肝郁气滞，肝血不足，血不化精，致使皮肤脉络失于濡养，遂生白斑。此外，七情内伤、情志不遂、过度忧思或悲恐，亦可导致气机逆乱，气血失和，滞于皮肤腠理，肤失所养，而蕴生白斑。

2 治则治法

2.1 肝肾不足型 皮损表现为明显性脱色白斑，边界清楚，或局限于一处，或泛发于各处，脱色斑内毛发变白，且病程日久，发展缓慢，多有家族史。可伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，皮肤干燥。舌质淡红，苔薄，脉细弱无力。此因肾藏精生髓通于脑，开窍于耳；肝藏血，开窍于目，肝肾同源，精血相生，若先天肾精不足，则肝血亏虚，髓海失充，耳目失荣，肌肤失养，见肤生白斑，两目干涩，皮肤干燥；同时，腰为肾之府，先天禀赋不足，加之现代快节奏的生活方式、过大的压力和缺乏运动等，致使腰的负担加重，日久，可见腰膝酸软；髓海不足，脑失所养，则头晕耳鸣。舌质淡红，苔薄，脉细弱无力，皆为肝肾不足之象。白癜风本身易诊难治，久病伤损，致肝肾亏虚，治当以补益肝肾，养血祛风为主。方用二至丸合二仙汤加减。

2.2 气血失和型 皮损多为不对称性白斑，边界清楚，多发于外伤或其他皮肤损伤后，白斑色偏暗，可有轻微疼痛感，斑内毛发变白，病情进展缓慢。可伴面色发黯，肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉曲张，苔薄，脉细涩。辨证为气滞血瘀，张娟副主任医师认为气滞血瘀型白癜风主要为外伤或其他损伤后，经络堵塞，新血不生，肌肤失养所致，此型白癜风多与血瘀有关，中医治疗首先需活血化瘀，祛风通络。方用通窍活血汤加减。方中活血化瘀之药味多苦、辛，主归肝经，入血分，性善走散同行，其中桃仁、红花均是活血化瘀之良药，川芎为血中气药，气中血药，气行则血行，麝香开窍通络。同时，张娟主任医师建议患者重视饮食调理，可摄入黑色食物，也可进食补气理气的食物，加强行气活血之效，对气滞血瘀型白驳风有辅助疗效。

若皮损白斑颜色较淡，边缘模糊不清，发展缓慢。常伴有神疲乏力，面色无华，手足不温。舌质淡，苔薄，脉细无力者。神疲乏力为气虚之象，面色无华，可见血虚，白斑色淡，舌质淡，苔薄，脉细无力，皆为气血不足不能濡养肌肤所致。可辨证为气血亏虚，治以补益气血，疏散风邪。方用八珍汤加减。方中“四君子汤”出自宋代《太平惠民和剂局方》，有益气健脾之效；“四物汤”最早出自唐代蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》，是中医养血补血经典药方，此外加用何首乌、枸杞子、阿胶等益肾补血，合用龙眼肉、红枣、黑木耳、黑芝麻、红糖等食材做成药膳，补益气血之效甚。

无论气滞血瘀，还是气血亏虚，总属气血失和型，张娟主任医师认为，白癜风的产生，兼有风邪作祟，风邪入侵，卫表不固，阻于肌表，搏于皮肤，致使血气不和，故在治疗中常将祛风药与调理气血的药物合用，临床疗效更佳。在跟师学习过程中，张娟主任医师常用防风祛风解表，胜湿止痛；白鲜皮清热燥湿，祛风解毒；白僵蚕味辛、咸，性平，入肝肺两经，祛风解热，熄风宣肺，《新修本草》称本品可：“令人面色好”。

3 验案举隅

赵某，男，54岁，于2015年10月8日初诊。自诉1年前无明显诱因额面部出现不对称白斑，大小不等，鼻旁、唇周为主，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，两目干涩，失眠健忘，皮肤干燥。舌红，苔薄，脉沉弱。曾就诊于山西省人民医院皮肤科门诊。诊断为“白癜风”，未行系统治疗。现就诊于山西省中西医结合医院。诊断为“白癜风”，中医辨证为肝肾不足。治宜补益肝肾，养血祛风。方用二仙汤合二至丸加减。具体方药：仙茅30 g，仙灵脾30 g，巴戟天20 g，女贞子20 g，墨旱莲30 g，补骨脂30 g，熟地15 g，山药15 g，山萸肉15 g，当归15 g，川芎15 g，防风15 g，荆芥穗12 g、地肤子20 g。日1剂，取汁300 mL，水煎服，早晚分服。另一方面，建议患者多食黑芝麻、黑豆、黑木耳等富含黑色素的食物，尽量避免食用发物及辛辣刺激之物。

二诊2016年01月10日：服药3月后，额部白斑消失，鼻旁、唇周白斑面积缩小，色泽较前好转，患者自诉体倦乏力，手足不温，于上方加黄芪30 g，太子参15 g，炒白术20 g，益气健脾。继服1月后(2016年02月10日)来诊，患者一般情况可，去黄芪、太子参、炒白术，继续在初诊基础上随症加减，连续治疗半年后(2016年08月)，额面部白斑颜色基本恢复正常，无复发。

按语:患者1年前无明显诱因额面部出现不对称白斑，大小不等，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，两目干涩，失眠健忘，皮肤干燥。中医认为肾藏精，肝藏血，肝血不足，血不化精，皮肤失于濡养，额面部遂生白斑；患者中年男性，肾阴不足，则骨髓不充，故见腰膝酸软；脑为髓海，不能生髓充脑，肝血不足，不能上荣头目，故见头晕耳鸣，两目干涩，失眠健忘；血虚不能润养肌肤，故见皮肤干燥。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，益肾精；女贞子味甘苦，性凉，补中有清，可滋肾养肝，益精血；墨旱莲，味甘酸，性寒，能滋补肝肾之阴，又可凉血止血；再加补骨脂补益肝肾，现代药理研究表明，补骨脂主要活性成分补骨脂素通过光敏反应发挥生物效应[4]，可提高酪氨酸酶的活性，促进皮肤黑色素的形成，从而利于额面部白斑消退；熟地、山药、山萸肉为六味地黄丸中三大补药：熟地滋补肝肾，填精益髓，山茱萸补养肝肾，并能涩精，取肝肾同源之意，山药补益脾阴，亦能固肾。诸药合用，增强补益肝肾之效，可减轻患者腰膝酸软，头晕耳鸣等症状。此外，配伍当归、川芎补血行血活血；纳防风、荆芥穗、地肤子祛风止痒通络。共奏补益肝肾、养血祛风之效。并嘱患者日常生活中注重饮食调理，切记勿食鱼、虾、羊肉等发物，以免引起白斑瘙痒。患者二诊时，额部白斑消失，鼻旁、唇周白斑面积缩小，症见体倦乏力，手足不温，为脾虚之证，给予甘温之黄芪、炒白术，甘平之党参益气健脾。之后以原方为基础，随证加减，疗效确切，而患者病愈后生活质量也较前得到了很大提高。张娟主任医师认为，白癜风应早发现早治疗；避免精神刺激及过度紧张，保持乐观的情绪，有助于稳定病情，促进恢复；应适度锻炼，增强自身免疫力；注重饮食调护，多食黑色食品；避免外伤；嘱患者坚持治疗，树立信心。

[1]杨慧兰, 李翠华, 李雪梅，等.白癜风的治疗现状与进展[J].中国美容医学, 2006,15(1):93-95.

[2]孙玉洁, 李家康.李家康治疗白癜风经验[J].光明中医, 2014,29(9):1960-1961.

[3]翟毓红.杨小洁.沈家骥主任治疗白癜风的经验[J].云南中医中药杂志, 2011,32(4):1-2.

[4]冀凤香.三种药物联合用于绝经后宫内节育器取出的临床效果[J].中国药物与临床, 2014,14(9):1243-1245.