在局麻和DSA下行气管支架置入治疗大气管狭窄患者的护理体会

焦桂花 张洪花 乔元岗 邱忠华 张伟伟 刘现闯※

作者单位： 1.济宁医学院附属医院 介入治疗科 272000 2.梁山县人民医院 神经内二科 272600

由于各种原因所致的大气管狭窄，一般对症治疗难以奏效，患者处于濒死感，极度痛苦，甚至引起窒息而死亡。如何在短时间内开通气道，缓解症状，成为临床迫切解决的难题。气管支架置入术因其微创、成功率高、临床疗效可靠等优点，目前已成为治疗气管狭窄最“立竿见影”的方法[1]。我科自2010年始采用局麻和DSA下行气管支架置入，已治疗大气管狭窄患者25例，且取得了满意的临床效果，现将护理体会总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 25例患者均因呼吸困难从急诊收入院，主要临床症状：咳嗽、气短、呼吸困难、难以平卧，SPO2高流量吸氧时为70%～80%。男性15例，女性10例，年龄34～71岁，平均年龄55.2岁。其中，原发性气管癌5例；食管癌压迫气管致狭窄12例，合并气管瘘5例；肺癌并纵隔淋巴结转移压迫气道8例。急诊胸部增强CT和气管3D重建图像示：狭窄部位均位于气管隆突上方主支气管内，狭窄段长度为5.5～10cm，狭窄管腔横径3～9mm。

1.2 方法 协助患者平卧或半卧于DSA手术台，给予吸氧、心电监测、建立静脉通路。以2%丁卡因胶浆5ml行咽部麻醉，环甲膜穿刺后，注射2%利多卡因2ml，嘱患者咳嗽，对气管表面充分麻醉。将4 F单弯导管经鼻腔在超滑导丝的引导下送入气管，使其头端跨越气管狭窄段进入隆突下一侧支气管内并保留至此，导管尾端连接氧气管，在持续供氧的状态下，进行气管支架置入术[2]。置入开口器，经口咽送入另一根4F单弯导管，在超滑导丝引导下通过气管狭窄段进入一侧主支气管，然后交换加强导丝，引入预装支架输送器通过狭窄段，定位准确后释放支架，退出导丝和置入器。

1.3 结果 25例患者均成功完成支架置入术，手术时间 10～15分钟，狭窄解除后患者呼吸困难即刻消失，所有患者SPO2可维持在91%～96%。术中仅3例患者出现轻度咳嗽、干呕。术后未发生支架移位、大咯血等严重并发症。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：气管支架植入术是一项新兴技术，一般患者对该手术了解甚少；且患者术前呼吸困难严重，伴有濒死感；加上对医师水平及费用的担心，易产生恐惧和焦虑心理。因此，要加强术前心理护理，深入了解患者的心理情况及产生不适的原因，针对不同的心理状况，对症下药。用通俗易懂的语言，详细耐心地向患者讲解该手术的目的、过程、优点，及其术中和术后注意事项，并重点陈述，该手术是一种微创手术，手术时间短，同时多列举手术医师既往治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。通过细微的术前心理护理，所有患者在术前、术中均能积极配合，为手术的成功实施奠定了良好基础。

2.1.2 术前准备：①协助医生做好术前检查；②了解有无麻醉药过敏史；③术前禁食6小时，以防止术中呕吐吸入气管，引起窒息；④提醒并协助患者取下活动的假牙、项链等，脱去带有金属钮扣的衣报，以免影响术中图像质量；⑤随身携带卫生纸，用于擦拭口腔及呼吸道分泌物。

2.2 术中护理

2.2.1 摆放体位：手术开始前协助患者取平卧位，头部后仰，肩部垫高，对不能平卧者可采取左前斜卧位，并用束缚带将患者固定于导管床。建立静脉通道，连接心电监护仪，给予患者高流量(5～10L/min)吸氧。

2.2.2 打开介入手术包，放置术中所需物品，并协助医师铺巾。术中密切观察患者的呼吸、心率、血氧饱和度、血压的变化，及时吸痰以保持气道通畅。时刻做好心肺复苏及除颤的准备。气管支架推送过程中，患者会出现短暂痛苦，必要时护理人员可守护在患者身旁，防止患者躁动，争取支架一次植入完成。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理：术后将患者送入病房，持续心电监护，吸氧，流量2L/min。常规盐酸昂丹司琼注射液止吐，避免剧烈呕吐引起支架移位，且禁食水4小时后，可试饮温开水，无呛咳可行流质饮食。3天内严忌食冰冷食品，以免支架遇冷收缩发生移位[3]。必要时给予镇咳化痰，防止剧烈咳嗽引起支架脱落。术后做好患者沟通，告知各种注意事项，对于出现的并发症，耐心做好解释工作，避免出现医疗纠纷。

2.3.2 并发症的观察与护理：所有手术均在局麻下完成，在术前充分麻醉及术中通气导管的协同下，患者耐受性好，手术快速完成。①刺激性咳嗽：为常见的并发症，跟支架刺激有关，一般数天适应后可自愈，必要时可用镇咳剂[4]。②痰液潴留：术后因痰液粘附在支架壁上，患者不容易自行咳出，易导致支架腔内痰液潴留。嘱患者多饮水，加强雾化吸入，指导患者有效咳痰方法，辅以胸背部叩击，化痰药物应用[5]。③咯血：少量咯血一般不需处理，可能跟术中损伤呼吸道黏膜有关。若出现大咯血，主要与支架刺破周围大血管或瘤体侵蚀血管有关。术后密切观察患者有无咯鲜红色血痰及窒息先兆症状，发现异常及时报告医生，配合医生进行抢救，本组患者均无大咯血病例发生[6]。④支架移位和支架穿透气管壁 是支架置入术后最严重的并发症，多因咳嗽剧烈或支架型号不匹配有关。术后需要高度重视患者咳嗽症状及选择合适尺寸的支架是预防该并发症发生的主要措施[7]。本组病例未发生此并发症。

2.3.3 康复指导：经过精心护理，全部患者均顺利康复出院。责任护士告知患者出院注意事项，如适当参加体育锻炼，预防感冒，避免剧烈咳嗽及呼吸道护理方法等。出院后定期随访，建议继续前往相关科室积极治疗原发病。

3.体会

1985年，wallace首次报道了2例气管支架置入术治疗气管狭窄的成功病例[8]。自此，因其微创、成功率高、临床疗效可靠等优点，目前已成为治疗气管狭窄最立竿见影的方法，临床有效率可达 84.4%～100%[1]。然而，该手术也是一项风险较高的治疗手段，成功实施不仅需要精湛的医疗技术，同时也需要术前、术中和术后护理人员的通力配合。严格掌握手术适应症和禁忌症是保证手术成功的前提，术中娴熟的医疗技术是保证手术成功的关键，护士的应急抢救及精细护理是保证手术成功的重要条件，护士要具备丰富的抢救经验和良好的心理素质，术中积极配合医生，从而减少患者的痛苦，促进疾病的康复。由于金属支架临床应用的历史尚短，对于良性病变的治疗应以外科手术为主。恶性肿瘤导致的狭窄常出现再狭窄(再狭窄率 20%～40%)，所以应辅以其他治疗，如放疗、局部化疗等，方能取得长期开通的良好疗效[9]。如出现再狭窄的大部分病例可以利用支架内再次留置支架或激光等方法再次治疗[10]。