王好古“寒中证”治法探要❋

2018-01-22 10:20郭彦麟陈东梅任北大张保春
中国中医基础医学杂志 2018年2期
关键词:李东垣干姜白术

郭彦麟,陈东梅,孙 钰,任北大,王 泷,张保春

(北京中医药大学,北京 100029)

王好古,字进之,号海藏老人,是元代赵州人。王好古曾拜于张元素门下学医,张氏殁后继续跟从师兄李东垣学习。王好古在张元素、李东垣脏腑辨证理论和脾胃学说的启发下,借鉴张仲景伤寒杂病的治法,阐发了内伤脾胃“寒中证”,最终完善了脾胃虚损理论。脾胃虚损是一个逐渐发展的过程,在脾胃内伤初期的“热中证”之后,尚有“外阳内阴”“内外俱阴”或“中寒湿盛”的不同证型演变。根据李东垣的观点,脾胃虚证始为热中,末传寒中。“热中证”之后的3种证型都属于“寒中证”的病理过程。在李东垣阐发“热中证”的基础上,王好古详细论述了“寒中证”的整个演变过程、治法和方药。王好古关于“寒中证”治法的论述主要有以下3个方面。

1 外阳内阴证的证治

王好古称“寒中证”的第一个阶段为“外阳内阴”,即脾胃中寒而见阳热之象。在这个阶段,阳气伤而未亡,若能量正气所伤之轻重以药力助之,尚可力挽狂澜,不至元阳中脱成全阴无阳之危证。故这一证型的及时诊断和辨证调治在整个治疗过程中十分关键。

1.1 形成

王好古认为,“寒中证”的第一个阶段是“外阳内阴证”,这个证型可由“热中证”发展而来。在热中证阶段,我们用李东垣的方法甘温补中、风药升阳、甘寒泻阴火。基于“气火关系”,养护元气是重点,一则重用黄芪,黄芪与人参、甘草同功既可补益脾胃中元气,又可实卫气而闭腠理,不令自汗损耗元气;二则以风药升阳,俾清阳升则阴火降,火与元气不两立,敛降阴火亦是保护元气。但若在这一阶段未能妥善调治,导致阴火日炽,烦热、燥渴日甚、自汗不止,则使气血渐耗,日久发展成外阳内阴之证。又或因谷气不升,无阳以护荣卫频感风寒,而误用汗吐下之法,亦可损伤脾胃阳气而成外阳内阴证。

1.2 诊治

在外阳内阴证的阶段,既有内感拘急、腰腿沉重、自利不渴、渴欲饮汤、不欲饮水、心下满闷、腹中疼痛之症,亦有面赤目红、头面壮热、两胁热甚、手足自温、手心热、语言错乱之象。诊其脉因内外阴阳不同,而“两手脉浮沉不一,或左右往来无定”[1]96,但已有沉、涩、弱、弦、微5种阴脉形状,举按全无力,浮之损小,沉之亦损小,此种阴脉是诊断内阴证的关键。

于此证脾胃中寒必当温中,但若骤然用药过热,恐助外阳而发烦躁或昏冒不止,所以王好古认为温中应遵循“先缓后急”的原则,缓治用黄芪汤,急治则加干姜。王好古此处“缓方”“急方”的遣药制方法,借鉴了张仲景的“小建中汤”和“理中汤”。

1.2.1 缓方之治 张仲景小建中汤有“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥”之证,又有伤寒、阳脉涩、阴脉弦、腹中急痛之证,皆是外阳内阴之脉证。故王好古取法小建中汤,于桂枝、芍药、甘草、饴糖4味中易桂枝为黄芪,以人参、白术、茯苓、甘草四君子代甘草、饴糖而成海藏黄芪汤。王好古认为黄芪与桂枝同功,都能补三焦实卫气且不辛热,无助热之弊。四君子既能补脾益气,又能化湿助运,无饴糖壅中滞气之虑。黄芪实卫、白芍益阴,黄芪与四君子汤同用补脾益肺、益气缓中,共奏温中健脾、去湿消痞之功,白芍与甘草相伍酸甘化阴,缓急止痛。

1.2.2 急方之用 若躁乱不宁、身与四肢俱热是物极而反、阴盛发躁。此时中寒已甚,阳气从外而走当急治,于黄芪汤中加干姜。王好古认为干姜味辛性热,与人参、白术、甘草等补脾胃之药同用可以散胃腹中阴寒,使阳从内生,唤入外热,使脉平温和而得愈。此法与张仲景理中汤之义同。若大便秘结可以丸代汤,取丸药润肠之意。

2 内外俱阴证的证治

如前所述,若阳从外走未及得温反使汗出,则身冷脉沉成内外皆阴之证。或饮冷内伤,使一身之阳从内而消,亦可渐至内外皆阴。

王好古认为这个阶段已成元阳中脱之危证,当急用附子回阳。称附子为“入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至。附子味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者不可僭用,如用之者,以其治逆也”[1]27。此时,出汗的情况又是一个鉴别用药的关键,若无汗可用附子干姜甘草汤,若自汗用附子白术甘草汤。王好古认为干姜味辛有发散之力,此时元阳将脱而自汗,用干姜之辛恐大汗不止,虚阳必不固,而白术则可逐皮间风而止自汗。在这一阶段,张仲景四逆汤、通脉四逆汤、真武汤等皆可量脉证选用。

至此便是脾胃虚损而寒化的整个发展过程,呈现出先“中损及上”后“中损及下”、先上焦后下焦的病理演变特点。从“热中”到“外阳内阴”“内外俱阴”,对应的代表方依次是补中益气汤、海藏黄芪汤、理中汤和四逆汤之类。补中益气汤实为中、上二焦所制,脾胃一虚肺先受邪,是母虚及子、中损及上。海藏黄芪汤专为中焦所设,甘温建中,俾脾胃复常而诸虚得养。理中汤则于土中补火,温中亦兼温下,以防阴寒下夺肾中阳气。四逆汤之类则重在温下,补火以生土,缘土虚太甚,寒水来侮,非补其母不能胜之。但在这一“虚寒化”范畴之外,尚有另一“寒中证”的范畴需要讨论。

3 中寒湿盛证的证治

“外阳内阴”“内外俱阴”皆是“纯虚无实”之证,二者区别主要是阳气的损耗程度不同,或温中或回阳,亦是“虚寒证”治法。然而在这个脾胃虚损日渐加重的过程中,脾阳渐衰,无力运化水谷,日久可因虚致实,成寒湿、痰饮、宿食冷积。故脾胃虚寒之外又有“中寒湿盛”一证,这个证型可在“外阳内阴”“内外俱阴”的任一阶段形成,一旦形成则与之并存,可并行发展,会加大治疗的复杂性。王好古量虚实之轻重、寒湿之偏胜,提出了中寒湿盛证的3种治法并详列方药,最终阐明了“寒中证”的全部范畴。

3.1 正虚为主, 重益气健脾

虚多而寒湿不甚者以四君子汤加减。四君子汤有人参、白术、茯苓、甘草4味,本方重在益气补脾、温中化湿之力不足。王好古恐其非快脾之剂,故列增损之法。四君子汤加陈皮为异功散,陈皮气温,味辛而苦,既可与白术补脾、与甘草补肺,又芳香善行,导胸脘中滞气,可使气行则水行,脾健运则湿寒化。又有去甘草加枳壳、陈皮、半夏治脾胃虚寒、痰饮内停、胸膈痞闷;去甘草加木香、炮附子可治寒湿下走、脐腹冷痛、泄泻不止;加黄芪、白扁豆可治肠风下血、脚软无力、口淡不思食等加减法。

3.2 湿邪为主,倡分消湿邪

湿多成胀满者以平胃散加减。平胃散有苍术、厚朴、陈皮、甘草4味,王好古认为苍术气味辛烈,不仅可除中焦之湿,更具发散之力,可使湿气从汗而解,故加重苍术用量。平胃散加茯苓、丁香、白术为调胃散,白术、丁香温中燥湿,化寒湿于中,苍术散湿于上,茯苓渗湿于下,使中焦寒湿从三途而解。平胃散加藿香、半夏为不换金正气散,藿香有芳香之气,与陈皮同用可化湿浊而醒脾胃,与半夏同用可止寒湿中阻之呕吐,与苍术同用可增其解散寒湿之力,为双解内外寒湿之方。平胃散加干姜为厚朴汤,干姜与厚朴同用,既能温脾胃又能走冷气,善除脘腹实满。除此之外,尚有肠滑泄泻加肉豆蔻,疟疾寒热加柴胡,小肠气痛加川楝子、茴香,水气肿满加桑白皮,饮冷伤食加高良姜,饮酒所伤加丁香,风痰四肢沉困加荆芥,腿膝冷痛加牛膝,腿膝湿痹加菟丝子,头风加藁本等加减法。

3.3 寒邪为主,每散寒温中

寒多而成饮食积滞者用草豆蔻散、丸,草豆蔻散中用草豆蔻与砂仁、陈皮、生姜、益智仁等辛温之味温中散寒,又加神曲、麦芽消食化积,可治寒湿中阻、脾失健运、饮食不化而成积。草豆蔻丸单用草豆蔻研细末,以姜汁糊丸,桐子大,每服二三十丸,米饮下或嚼服。王好古认为草豆蔻气热、味大辛,可治一切冷气亦能消食,且专入足太阴、足阳明二经,尤善除脾胃中客寒,寒湿、风寒皆可逐散,非寒积甚重者不可轻用。故用散剂或丸剂取峻剂缓用之意,使寒湿积滞缓缓而散,不致损伤正气。

4 小结

易水学派对脏腑虚损证治作出了巨大贡献,关于脾胃虚损,张元素明确了“土生于火,益心火,所以生脾土”[2]“气属阳,阳气旺,则湿不停,而脾能健运”[2]80“甘温益脾,则阳能生阴,所以和血而补血”[2]80等“土虚补之”的基本原则,确立了“燥中宫”“洁净府”“开鬼门”的中寒湿盛基本治则,并附有对证用药。在张元素脾胃虚损理论和用药的启发下,先有李东垣升阳泻火之法,后有王好古温中散寒之治,形成了脾胃虚损证从“热中”到“寒中”的完整理论体系。李东垣创制的补中益气汤、清暑益气汤等方剂在现今临床中都有很广泛的运用,但王好古关于脾胃虚寒、寒湿的治法却没有得到足够的重视,

理论研究、临床运用也都不充分。王好古是易水学派承前启后的一位医家,他所倡导的温补脾肾的治法开启了明清之后的“温补”之学。时至今日,温补脾胃、温补肾命的思想仍很盛行。王好古实为善用“温法”之大家,我们学习他运用“温法”的基本原则,对于临床正确运用“温法”有着十分重要的指导意义。

[1] 盛曾秀.王好古医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:2.

[2] 郑洪新.张元素医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2015:3.

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