布鲁菌感染性心内膜炎1例

胡亚南， 罗亚文

布鲁菌病属人畜共患传染病，不同种类的布鲁菌致病力也不同，目前，我国以羊种最为多见，其病情较重，并发症较多[1]。近年来由于畜牧业的发展，遵义地区由羊种布鲁菌感染的非疫区转为疫区，由于对该病认识不足，常导致误诊，尤其是对有并发症的患者。布鲁菌感染引起的心内膜炎较少，但死亡率高，预后不佳[2-3]，我院经血培养及心脏彩超确诊布鲁菌感染心内膜炎1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男，49岁。因“间歇发热伴咳嗽、咯痰2个月”，于2017年3月31日入我院呼吸内科，2个月前因受凉后出现间歇发热，最高体温38.2 ℃，伴阵发性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，伴全身乏力、多汗、头痛。查体无阳性体征。实验室检查，血常规白细胞总数（WBC）4.07×109/L，中性粒细胞占0.76，血小板总数（PLT）80×109/ L，余无异常；血沉（ESR）24 mm/L；血生化：天冬氨酸氨基转移酶（AST）56 U/L，丙氨酰基转移酶（GGT）84 U/L，白蛋白（ALB）33.7 g/L；抗核抗体谱：抗RO-52抗体+，抗核抗体（ANA）（1∶100）弱阳性（核颗粒型）。尿常规：尿潜血++，尿蛋白+，尿红细胞 8/μL，尿白细胞12/ μL，血培养：人葡萄球菌人亚种（对万古霉素、庆大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、替加环素、利福平敏感）。胸部CT：右肺中叶少许肺纤维化；纵隔淋巴结增大；心脏稍增大，二尖瓣区小片高密度影。心脏彩超：心脏瓣膜病变，二尖瓣中重度狭窄并轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，收缩功能测值在正常范围。主要诊断为：肺部感染？治疗上主要予以头孢米诺钠抗感染，患者仍间歇发热，最高体温达39 ℃，结合目前结果，考虑革兰阳性菌感染性心内膜炎可能性大，但心脏彩超未见瓣膜赘生物，本拟进一步检查及治疗，但患者拒绝并签字出院。出院后就诊于其他医院予以相关治疗后上述症状有所改善（具体治疗不详）。出院后追访血培养报告为“羊布鲁菌”，就诊于我院感染科门诊，予以口服“多西环素、利福平”抗感染治疗，后再次出现发热，最高体温达38.6 ℃，伴上腹部胀痛及纳差，偶有恶心、反酸，于2017年4月27日入我院感染科，详细询问病史，诉3个月前发热伴有关节酸痛，以踝关节为主，且有长期羊接触史。查体无阳性体征。血常规：WBC 5.41×109/L，中性粒细胞占0.70，血红蛋白（Hb）113g/L，PLT 69×109/ L。尿常规：红细胞 86/μL，上腹部CT：脾脏病变考虑脾梗死。主要考虑诊断：布鲁菌病。予以多西环素0.1 g口服2次/d、利福平 0.45 g口服1次/d、左氧氟沙星 0.3 g静脉滴注2次/d抗感染及对症支持治疗，经治疗后无发热，病情好转，于5月5日出院，院外继续服用多西环素和利福平6周，停药后2 d再次出现发热，最高体温40.0 ℃，再次于我院感染科住院，查体：体温 37.9 ℃，血压 90/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心尖区闻及收缩期喷射样杂音及舒张期叹气样杂音，肺、腹查体无特殊。查血常规：WBC 7.71×109/ L，中性粒细胞占0.85，Hb 111 g/L，PLT 77×109/ L；C反应蛋白（CRP）43.90 mg/L，白细胞介素（IL）-6 8.97 pg/mL，降钙素原（PCT）0.39 ng/mL。考虑布鲁菌病复发，再予以多西环素0.1 g口服2次/d、利福平675 mg/ d口服治疗，患者仍反复发热，伴全身多关节疼痛，血培养提示羊布鲁菌生长（培养至第5天），胸部CT示双肺炎症并部分纤维化灶，纵隔及双肺门淋巴结增多、增大，心脏增大，二尖瓣区钙化灶，双肺胸膜增厚，双侧腋窝淋巴结显示增多。考虑重症肺炎，加用头孢噻肟钠抗感染，心脏彩超示心脏瓣膜损害病变，二尖瓣中度狭窄并中度返流伴赘生物，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压。心电图示正常心电图。主要诊断：①亚急性感染性心内膜炎；②风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，全心衰，心功能Ⅲ级；③肺部感染；④布鲁菌病。转入心内科，继续予以上述药物抗感染治疗，同时对症治疗，病情有一定好转，本拟进一步治疗，但患者经济困难签字出院。出院后1个月复查心脏彩超提示：心脏瓣膜损害病变，二尖瓣前瓣穿孔，部分脱垂并重度返流，前瓣赘生物；二尖瓣中度狭窄；三尖瓣轻度返流；轻度肺动脉高压。电话追踪患者建议治疗，但患者继续服用多西环素和利福平5个月停药，至今未再发热及不适，拒绝随诊。

2 讨论

布鲁菌病常见临床表现有发热、全身乏力、多汗、关节疼痛、肝肿大、脾肿大，其中以发热最为常见，其典型的热型为波状热，但较少见，由于临床表现缺乏特异性，故确诊主要是根据试管凝集试验（tube agglutination test，SAT）阳性（其SAT阳性可高达98.8%）及血培养，但因培养技术、方法、带菌量不同，报道显示培养阳性率为15%～70%[4]，而行SAT及血培养的依据是具有流行病学资料。

患者第1次住院过程中，以发热伴咳嗽为主要表现，疑诊为肺部感染，但胸部CT提示的纤维化灶及抗感染疗效欠佳使肺部感染诊断证据不足，而血培养提示人葡萄球菌人亚种生长及心脏基础病，常规抗感染效果欠佳，故疑诊为革兰阳性球菌感染的心内膜炎，此次的误诊体会：由于患者未表现典型的波状热，尤其是临床医师忽视了对长期接触羊的流行病学史的询问，且布鲁菌生长缓慢，在常规培养基中无法生长及临床常见的操作不当致血标本污染有关，由于缺乏流行病学资料，故未行SAT检测。

患者第2次入院结合外院提示血布鲁菌阳性、其长期的羊接触史及发热、盗汗、关节疼痛、头痛等表现不难诊断布鲁菌病，在使用多西环素、利福平、左氧氟沙星联合用药后病情好转后出院。遗憾的是在第2次住院过程中，由于体温下降，未考虑心脏基础病及病程已较长，未行是否合并感染性心内膜炎及其他并发症的检查。文献报道布鲁菌病的并发症主要有关节炎、心内膜炎、神经炎、附睾炎等[5-6]，而有心脏基础疾病的患者，更易患心内膜炎[7]。故按常规疗程服药停药后很快复发，导致患者第3次入院，且出现心衰并进一步出现了肺部感染。

回顾本例患者，病程长达6个月且治疗效果欠佳，追踪末次心脏彩超示心脏病变呈恶化趋势，考虑主要与以下方面有关：①目前，以发热为主要表现的疾病很多，布鲁菌病感染在本地区并不太常见，且临床表现缺乏特异性，尤其对非感染科的医师，常常忽视流行病学资料的询问，仅依据血培养诊断，但由于该菌生长缓慢，且培养条件导致部分患者血培养阴性或定植菌污染而出现误诊；②临床医师对该病的认识不足，忽略了行SAT特异性检验；③由于该病抗菌疗程长，易复发，故在规范抗菌诊断后出现再发热易单纯考虑为复发而忽视并发症存在的可能性，尤其是有心脏基础病的患者。

对于布鲁菌病的治疗，无并发症的布鲁菌病首选多西环素（疗程45 d）加氨基糖苷类（疗程7～10 d）治疗，备选推荐多西环素联合利福平治疗，疗程45 d，但复发率（15%）高于多西环素联合氨基糖苷类（6%）[8]。对于布鲁菌感染性心内膜炎的治疗，是应选择药物还是手术治疗，目前尚有争议。对于药物治疗，其方案与无并发症的布鲁菌治疗方案相同[8]。但有研究者主张使用药物联合瓣膜置换术治疗[9-11]。本例患者从诊断为布鲁菌病后第1次抗感染使用多西环素及利福平抗感染共7周左右，停药后迅速复发，并再次使用多西环素联合利福平治疗，动态观察心脏彩超，发现心脏结构呈进行性恶化趋势，主要与未考虑到布鲁菌感染性心内膜炎，抗菌药物疗程不足及未联合瓣膜置换术治疗有关。由于该患者经济原因未行瓣膜置换术治疗，予延长抗菌疗程达5个月，随访患者未再出现发热，亦有文献 报道单纯药物可治愈布鲁菌感染性心内膜炎[12-13]，对本地区经济困难不能行瓣膜置换术治疗的患者延长疗程可能是可以考虑的治疗方案。

综上所述，由于本地区布鲁菌感染已呈小流行趋势，对反复发热、多汗、关节疼痛等患者，需警惕布鲁菌感染可能，应追问牛羊等接触史，除血培养应重视特异度及灵敏度均较高的SAT试验以提高布鲁菌病的诊断率，避免误诊，对病程较长、常规疗程欠佳及合并基础病的患者应警惕合并并发症可能。