慈芦消肿合剂配合肢体锻炼和局部按摩治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿28例*

★ 陈莉周兰*姚诗清

(蚌埠医学院第一附属医院 安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是我国女性肿瘤患者发病率最高的恶性肿瘤。随着临床治疗手段的多样化，本病治疗后的并发症也日渐增多，尤其是上肢淋巴水肿(breast cancer related lymphedema，BCRL)的发生率相对较高[1-2]，不仅给患者带来身体上的痛苦，同时由于外观的改变而给患者带来自卑心理，降低生活质量。本研究采用慈芦消肿合剂内服外用配合肢体锻炼、局部按摩治疗乳腺癌术后BCRL，收到确切的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2017年2月期间就诊于我院中医肿瘤科、肿瘤外科、放疗科的门诊或住院女性患者60例，经病理明确诊断为乳腺癌，伴有淋巴水肿，排除远处转移，随机分为两组各30例。过程中脱落3例，实际有效病例57例。对照组：29例，年龄 30～73岁，平均年龄(51.6±10.91)岁；轻度水肿 12例，中度水肿13例，重度水肿4例。观察组：28例，年龄32～71岁，平均年龄(52.1±11.82)岁；轻度水肿13例，中度水肿11例，重度水肿4例。两组患者年龄、水肿程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准与分级 符合行业公认诊断标准：乳腺癌术后，患肢周径超过对应健侧部位2cm，可诊断为上肢水肿。水肿程度分为3级[3]：轻度水肿：患侧上肢周径较健侧增大3cm以下；中度水肿：患侧上肢周径较健侧增大3～6cm；重度水肿：患侧上肢周径较健侧增大6cm以上。

1.2.2 中医辨证标准 本病病名中医无明确记载，按其临床症状可归属“水肿”“脉痹”范畴，主要证型为湿毒浸淫、瘀血阻络(参照2002版《中药新药临床指导原则》制定)。主症：上肢肿胀，颜色紫暗，活动不利，伴有疼痛，舌紫或暗、边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑或涩。次症：胸闷，胁痛，烦热，纳差，乏力。

1.3 纳入标准 ①经病理明确诊断乳腺癌，行乳腺癌根治术后或放疗后出现患侧上肢淋巴水肿者；②所有患者均签署知情同意书；③ECOG评分为0～1分，预计生存期>3个月，治疗前1个月及治疗中未行放化疗；④除外其他原因导致的上肢水肿，如上肢静脉血栓或癌栓形成，颈部、锁骨上和腋窝有肿大淋巴结压迫，低蛋白血症等。

1.4 排除标准 ①其他原因引起的水肿；②心、肝、肾和造血系统等严重疾病者；③过敏体质者；④不愿合作者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 口服地奥司明片(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20058471)0.45g，2次/日。肾功能正常及水肿严重者加用呋塞米片(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074)20mg，2次/日，监测血钾。同时进行患肢功能锻炼及局部按摩：练习内收、外展、内旋、外旋，患肢尽可能上举，并尽量从枕部绕向对侧耳部，逐渐练习扶墙及摸高，每次15min，2次/日；自患肢远端向近端以一定压力推移按摩，每次15min，2次/日。尽量避免患肢有创操作如静脉采血、注射等；卧位时垫高患肢置于前胸壁水平，避免受压；避免患肢负重、过度使用患肢及热水长时间浸泡等；做好心理教育，提高康复信心。

1.5.2 观察组 在对照组基础上给予慈芦消肿合剂1号方口服、2号方熏洗。组方中药饮片均来自亳州贡药饮片厂，批号：160122等。(1)口服：慈芦消肿合剂1号方。基本处方：山慈菇15g，漏芦30g，夏枯草15g，皂角刺30g，王不留行30g, 桂枝10g，水蛭5g，猪苓15g，刘寄奴15g，黄芪15g，党参15g，八月札15g，半枝莲15g。随证加减。(2)熏洗：慈芦消肿合剂2号方。处方：威灵仙30g，牡蛎30g，红花10g，桑枝30g，艾叶30g，苏木10g，伸筋草15g。煎水，熏蒸，待温度适宜后再洗。每日1次。

以上中药经自动煎药机煎煮、灌装。口服方：每剂分装2袋，每袋200mL，1袋/次，2次/日，饭后温服。熏洗方：每剂1袋，浓煎100mL。

2周一疗程，两组均按2个疗程评定疗效。

1.6 疗效评定标准

1.6.1 患肢肿胀度改变 根据治疗前后皮尺测量患肢周径进行比较。采用有效指数评定标准[4]:有效指数=(治疗前患肢臂围-治疗后患肢臂围)/(治疗前患肢臂围-治疗前健肢臂围)×100%。显效：有效指数>90%；有效：有效指数 10%～90%；无效：有效指数<10%。

1.6.2 患肢功能康复评定 采用普通量角器测量两组患者肩关节活动范围(ROM)，肩关节活动范围越大表明受试者肩关节功能越好[5]。

1.6.3 压痛评分 无压痛记0分；可忍受的压痛记2分；明显难以忍受的压痛记4 分；拒绝触碰、难忍的疼痛记6分。

1.6.4 生活质量评定 采用KPS评分进行评估。

1.7 统计学方法 采用SPSS18.0进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患肢肿胀消退疗效的比较 见表1。观察组患肢肿胀消退总有效率高于对照组。

2.2 两组肩关节ROM改善情况的比较 见表2。观察组肩关节ROM改善情况优于对照组。

表1 两组患肢肿胀消退疗效比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 两组肩关节ROM改善情况比较 °

注：与对照组比较，*P<0.05 。

2.3 两组治疗前后压痛评分的比较 见表3。治疗后观察组压痛改善情况优于对照组。

表3 两组治疗前后压痛评分比较 分

注：与对照组治疗前比较，▲P>0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.01。

2.4 两组治疗前后KPS评分的比较 见表4。治疗后观察组KPS评分与本组治疗前比较明显提高，且优于对照组。

表4 两组治疗前后KPS评分比较 分

注：与本组治疗前比较，ΔP<0.01；与对照组治疗后比较，*P<0.01。

3 讨论

目前乳腺癌患病人数呈现逐年上升趋势[6]。本病的并发症主要以上肢淋巴水肿最为多见。有研究表明，乳腺癌术后3年及5年内上肢淋巴水肿发生率分别为35%和42%[7]。其发病多与下列因素有关：放疗造成静脉闭塞，破坏淋巴管，影响上肢淋巴回流；腋窝淋巴结清扫范围过大，切断上肢淋巴回流通道；术后伤口感染，炎症引起淋巴管损伤、堵塞；高龄、肥胖等，而这些因素互相影响，形成恶性循环，导致水肿反复发作，迁延难愈[8-9]。

目前对于乳腺癌的治疗，已经由以前的以破坏器官为代价的延长患者生命，转变为在保护患者生命的基础上，关注生活质量的提高[10]。治疗淋巴水肿的主要目的是改善水肿和缓解患者不适。西医的治疗手段主要包括口服药物、外科手术、物理消肿、预防和控制感染等[11]， 但效果差强人意。中医药治疗由于治法多样，且具有个体化优势，尤其在提高患者生活质量方面，疗效明显优于单独西医治疗，发展前景广阔。

乳腺癌中医称为“乳岩”,是由于正气不足、邪毒积聚而引起。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是因手术损伤脉络,伤及人体正气，气虚无力行血，气血运行不畅，湿浊瘀血内停所致。《金匮要略·水气病》云“血不利则为水”，水走皮下，泛溢上肢,因此乳腺癌术后上肢淋巴水肿属中医学“溢饮”“水肿”的范畴[12]，由于正气不足，六淫邪毒乘机内犯，外邪引动内邪，故而发病[13]。血瘀日久生毒热，所以BCRL患者水肿常可见红肿热痛的伴随症状。内病外治法早在《灵枢·痈疽》中便有记载，吴师机《理瀹骈文》云：“病先从皮毛入，药即可由此进。”至此，中医外治法逐步趋于成熟。中医外治法治疗BCRL可减少口服药物引起的不良反应，操作简单，经济方便，患者接受度高，其治疗可行性强[14]。

慈芦消肿合剂1号口服方中的山慈菇、漏芦、夏枯草、皂角刺、王不留行可解毒散结、活血化瘀，一方面为治疗乳腺癌的要药，另一方面泻热解毒散结在治疗水肿的同时，顾及原发疾病，是为君药；桂枝、水蛭温通血脉、活血化瘀、入络搜邪，猪苓、黄芪、党参益气健脾温阳、利水渗湿消肿，共为臣药；刘寄奴、八月札、半枝莲清热解毒，功担佐使。全方扶正与祛邪并进，解毒化瘀利水、益气温阳通脉共行，并发症与原发病同治。2号熏洗方中的威灵仙、桑枝、伸筋草祛风除湿、通络止痛，艾叶、红花温经活血、散瘀止痛，苏木活血祛瘀、消肿止痛，配以牡蛎软坚散结。联合使用，药物直达病所，快速消除局部症状，内外合治，事半功倍，疗效显著。

本研究表明，慈芦消肿合剂口服、熏洗在减轻乳腺癌术后患者上肢水肿，改善压痛，提高肩关节活动功能，尤其是提高生活质量，减轻患者身心痛苦方面明显优于口服西药治疗，符合现代疾病治疗要求，起效快，痛苦小，费用低，效果好，值得临床推广。

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