双侧延髓内侧梗死所致上跳性眼震一例

郑元初 杨庆林 李众 王佳伟

1.1病例报告患者男，64岁。主因“突发头晕伴视物旋转5 d，加重伴四肢力弱4 d”入院。患者在工作中突发头晕，头晕呈持续性，伴视物旋转、恶心呕吐。发病当天就诊于作者医院神经内科急诊，神经科查体未见阳性体征，行脑CT检查未见颅内出血灶，诊为“头晕待查”。予盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射治疗头晕，同时给予阿司匹林100 mg联合波立维75 mg抗血小板及血栓通注射液改善循环等药物治疗，头晕症状较前无明显变化。第2天头晕较前加重，伴四肢无力，右侧明显，遂收入院治疗。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史2年，否认高血压、糖尿病病史。吸烟30年，平均20支/d，未戒烟。入院查体：血压170/90 mmHg(左侧，1 mmHg=0.133 kPa)，176/99 mmHg(右)，意识清楚，言语流利，高级皮层功能基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反应灵敏。眼位居中，双眼右侧凝视露白3 mm，余眼动充分。双眼第一眼位可见自发性上跳眼震，上视时眼震明显。面纹对称，伸舌居中。悬雍垂右偏，咽反射消失。右侧上下肢肌力Ⅳ-级，左侧上下肢肌力Ⅴ-级，左侧肌张力高，双侧巴宾斯基征阴性。感觉对称，共济查体不配合。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分5分，洼田饮水试验2级。血、尿、便、生化常规及凝血六项检查结果未见异常。脑MRI检查结果示：双侧延髓内侧及脑桥中部梗塞灶(图1)。脑磁共振血管成像(MRA)检查示：颅内多发动脉粥样硬化，以基底动脉、右侧大脑后动脉及左侧大脑中动脉为著，左侧大脑中动脉闭塞；左侧胚胎型大脑后动脉。颈动脉彩超检查显示：双侧颈动脉粥样硬化伴多发强回声、混合回声及低回声斑块；左侧颈内动脉起始部狭窄(50%～70%)。椎动脉彩超检查未见双侧椎动脉明显异常。双锁骨下动脉彩超检查发现双侧锁骨下动脉起始部斑块。24 h动态心电图检查结果显示窦性心律，偶发室性及室上性早搏。给予患者口服阿司匹林肠溶片(100 mg，1次/d)、阿托伐他汀钙片(20 mg，每晚1次)以及改善循环和控制血压治疗。入院1周后，患者眩晕较前无明显好转，肢体无力较前无明显变化，双眼第一眼位仍可见自发性上跳眼震，上视时明显。加用巴氯芬片5 mg口服，1次/d，余治疗同前。3 d后患者自诉头晕症状消失，查体双眼第一眼位无眼震，双眼上视可见微小上跳性眼震。

2讨论上跳性眼震是一种相对少见的自发性垂直眼震形式，于第一眼位时出现。而凝视麻痹性向上跳动性眼震(gaze paretic upwards beating nystagmus)或凝视诱发性眼震(gaze-evoked nystagmus)仅仅于向上注视时出现，应注意鉴别[1]。

目前国内对上跳性眼震的病例报道相对较少，该眼震形成机制并不明确。王晔等[2]报道了两例病灶位于脑桥基底部的上跳性眼震，认为脑桥上部的基底后部损害可能是上跳性眼震的原因，其可能机制为当后半规管输入通路的信号强度大于前半规管，或负责传入前半规管眼球运动信号的被盖前束或结合臂受损。国外对上跳性眼震的病例报道相对国内较多。Kim等[3]报道了15例表现为上跳性眼震的临床病例，这些病例受累部位多样，包括丘脑、中脑、中脑脑桥交界处、单侧/双侧脑桥、脑桥延髓交界处、单侧/双侧延髓内侧、延髓下端及小脑蚓部等。Hage等[4]报道了1例延髓下段背侧区域受累所致上跳性眼震，颅脑MRI检查提示病灶位于延髓舌下神经周核，受累结构包括闰核(在迷走神经的背核和舌下神经之间的一群神经细胞)和Roller核团。Hage等认为这些结构与上跳性眼震产生的病生理机制相关。当这些核团受损时，驱动眼球向上运动的神经核团活动性减低，导致眼球缓慢向下漂移并矫正性向上快速扫视。

图 1 患者发病后7 d行脑MRI DWI检查可见双侧延髓内侧(A)及脑桥中部(B)梗死灶(箭头所示)

综上，上跳性眼震可继发于丘脑、中脑、桥脑、延髓、结合臂和小脑蚓部等部位损害，其中以脑干受损最为常见，多发生于脑桥及延髓下段。其病生理机制尚无定论，可能是由脑干内介导眼球上视运动的神经核和神经通路病变所致，其中包括前庭神经核、舌下神经周核、延髓内侧其他各种神经核病变，以及腹侧被盖束、小脑结合臂、和内侧纵束病变等[5]。本文所报道的患者为老年男性，急性起病。临床特点为眩晕伴上跳性眼震、右侧不全凝视麻痹、双侧上运动神经元瘫痪、真性球麻痹。既往冠心病、吸烟史，存在大动脉粥样硬化危险因素，本次脑梗死病因考虑为大动脉粥样硬化。脑MRI检查可见双侧延髓内侧梗死，综合考虑为内侧纵束受损所致上跳性眼震。

根据上跳性眼震发生年龄及可能的发病机制，可以分为生理性和病理性上跳性眼震。生理性上跳性眼震常见于健康婴儿。病理性上跳性眼震常见于成年人，可见于急性脑血管病、中枢神经系统脱髓鞘病、神经系统变性病以及维生素缺乏和中毒性脑病。理论上能造成脑干特殊结构受累的疾病均可出现上跳性眼震表现。

近年来，有学者提出副肿瘤相关性上跳性眼震这一概念。Wray等[6]报道了1例抗Hu抗体相关脑炎，其主诉为头晕伴认知减退，查体可见上跳性眼震，原发肿瘤为胰腺癌。Garcia-Reitboeck等[7]报道了1例表现为上跳性眼震抗Ma-2抗体相关脑炎。除此之外，合并肾细胞癌等原发肿瘤的副肿瘤相关性上跳性眼震也有报道[8]。上述研究提示临床中遇到上跳性眼震患者原发病不明确时，应考虑副肿瘤综合征的可能，应完善全身PET/SPECT检查，当原发肿瘤证据不足时，建议行腰椎穿刺完善脑脊液副肿瘤抗体检测。

关于上跳性眼震的治疗，可分为针对其原发疾病的治疗和对症治疗。上跳性眼震常导致较为强烈的眩晕感，可通过药物治疗来减轻视觉症状。有研究显示，巴氯芬或非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂(如美金刚)可抑制或部分抑制此类眼震。此外，也有使用4-氨基吡啶抑制上跳性眼震有效的个案报告。上述药物的推荐剂量为：巴氯芬5～10 mg，3次/d；美金刚10 mg，4次/d；4-氨基吡啶5～10 mg，(3～4)次/d[9]。临床上可根据患者实际情况来制定用药方案。

[1]Strupp M，Kremmyda O，Adamczyk C，et al. Central ocular motor disorders，including gaze palsy and nystagmus[J]. J Neurol，2014，261(2)：542-558.

[2]王晔，郭大文，王耀山，等. 上跳性眼震二例[J]. 中华神经科杂志，2006，39(3)：215.

[3]Kim JS，Yoon B，Choi KD，et al. Upbeat nystagmus：clinicoanatomical correlations in 15 patients[J]. J Clin Neurol，2006，2(1)：58-65.

[4]Hage Jr R，Merle H，Jeannin S，et al. Ocular oscillations in the neuromyelitis optica spectrum[J]. J Neuro-Ophthalmol，2011，31(3)：255-259.

[5]Pierrot-Deseilligny C，Milea D. Vertical nystagmus：clinical facts and hypotheses[J]. Brain，2005，128(6)：1237-1246.

[6]Wray SH，Martinez-Hernandez E，Dalmau J，et al. Paraneoplastic upbeat nystagmus[J]. Neurology，2011，77(7)：691-693.

[7]Garcia-Reitboeck P，Thompson G，Johns P，et al. Upbeat nystagmus in anti-Ma2 encephalitis[J]. Prac Neurol，2014，14(1)：36-38.

[8]Cherchi M. Paraneoplastic upbeat nystagmus in renal cell carcinoma[J]. J Neurol Neurophysiol，2015，6(287)：2.

[9]Thurtell MJ. Treatment of nystagmus[J].Semin Neurol，2015，35(05)：522-526.